Hipotiroidismo, ¿por qué no mejoro?

Ya he hablado en otras ocasiones de los objetivos ideales y las consideraciones en el tratamiento en los pacientes con hipotiroidismo y voy a tratar de resumirlos antes de meterme de lleno en el tema de hoy.

petit prince

“Sólo se ve bien con el corazón, lo esencial es invisible a los ojos”.

Antoine De Saint-Exupéry

  • Si la gran mayoría (más del 95 %) de personas sanas tienen una TSH por debajo de 2.5 mcUI/ml, ese debería ser, al menos, la meta a conseguir.
  • Cada persona tiene su TSH ideal, con la que se encuentra bien, asintomático, y que, a no ser que se cruce en su camino un hipotiroidismo, se mantiene estable a lo largo de toda su vida, salvo, tal vez, en periodos clave como la pubertad, el embarazo o la lactancia. Si MI TSH ideal es 1, y la tengo en 3…muy probablemente tendré síntomas de hipotiroidismo.
  • Además de la TSH, deberíamos tomar en consideración otras dos hormonas a la hora de realizar ajustes en el tratamiento: la T4 libre y la T3 libre, que deberían encontrarse hacia la mitad del rango de normalidad: si el rango normal de T4 libre es de 0.7 a 1.7, no puede ser lo mismo tener 0.75 que 1.6, no lo es.
  • Si la TSH está dentro del objetivo, pero la T4 y T3 libres están disminuidas, el paciente puede seguir sufriendo síntomas de hipotiroidismo, e incluso podríamos plantearnos un hipotiroidismo de origen hipofisario o hipotalámico (esto da para otro post).
  • En algunos pacientes, nos encontramos con TSH por debajo de 2.5 (incluso más bajas), T4 libre en la mitad del rango…y sin embargo no mejora, entonces deberemos evaluar la T3 libre y la posibilidad de que la T4 no se esté convirtiendo adecuadamente a T3 o esa conversión se haga a T3 reversa, en este caso, aunque el perfil tiroideo sea “perfecto”, la persona sigue hipotiroidea, porque la hormona que regula el metabolismo es deficitaria o no puede realizar correctamente sus funciones.

Bien…pero ¿y si todo lo anterior es correcto pero el paciente sigue encontrándose mal? ¿Y si sigue sin poder levantarse de la cama cada mañana?, ¿con dolores musculares y articulares? ¿Falta de concentración y sensación de “niebla mental”?, ¿con alopecia y fragilidad en las uñas? ¿Reglas irregulares o imposibilidad para conseguir gestación?…es hora de buscar, por que como ya comenté aquí, el tiroides no siempre es el culpable.

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Las hormonas tiroideas tienen un papel fundamental en la absorción y aprovechamiento de ciertos micronutrientes, de modo que es relativamente frecuente que, en personas con hipotiroidismo, se presenten una serie de déficit de vitaminas, minerales y oligoelementos que deberemos evaluar, puesto que su falta puede relacionarse con los síntomas que previamente he comentado…y algunos más.

Si dichos déficits no son detectados y tratados adecuadamente, puede ocurrir que el paciente “los arrastre” consigo, incluso una vez controlado, de modo que persistirán los síntomas derivados de dichos déficits, pudiendo atribuirse erróneamente a la patología tiroidea.

Además, la falta de ciertas vitaminas, minerales y oligoelementos, puede provocar una inadecuada conversión de T4 en T3, de forma que, aunque el perfil tiroideo sea correcto, el paciente seguirá hipotiroideo…es la “pescadilla que se muerde la cola”.

Y cuando hablo de déficit o de falta, no me refiero a que los valores sean extremadamente bajos, por debajo del rango de “normalidad” que nos ofrece el laboratorio. Para ciertos parámetros sanguíneos, los rangos de normalidad son extremadamente amplios (por ejemplo, en el caso de la vitamina B12, los rangos van, en algunos casos, de 180 a 915 pg/ml…pero no es lo mismo 181 que 914), por lo que, lo deseable, es que los valores se sitúen hacia la mitad de dicho rango.

Por ello es muy aconsejable, desde el momento del diagnóstico, realizar una evaluación de:

Perfil férrico

El hierro es un mineral imprescindible y con múltiples funciones: Interviene en el transporte de oxígeno y dióxido de carbono en sangre, participa en la producción de elementos de la sangre como por ejemplo la hemoglobina, forma parte en el proceso de respiración celular y es parte integrante de la mioglobina, almacén de oxígeno en el músculo, tiene un papel fundamental en la síntesis de ADN, y en la formación de colágeno, aumenta la resistencia a las enfermedades, colabora en muchas reacciones químicas.

El propio hipotiroidismo, cuando no está adecuadamente tratado, puede provocar una falta de estimulación de producción de los glóbulos rojos por las hormonas tiroideas, si a este hecho se asocia un déficit de hierro, la anemia está servida.

Su deficiencia, lo que conocemos como ferropenia, puede llegar a ocasionar anemia, pero sin llegar a este extremo, los bajos niveles de ferritina (más conocida como los “depósitos” de hierro, de donde “tira” el organismo cuando no hay suficiente hierro circulante) pueden provocar una amplia variedad de síntomas:  cansancio, fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicardia, disnea, alopecia, fragilidad ungueal…y no hace falta que los valores de ferritina están por debajo del rango de normalidad, insisto, lo deseable es que sus niveles se encuentren hacia la mitad del rango del laboratorio.

Además, el metabolismo del hierro y el de las hormonas tiroideas están estrechamente unidos, de modo que, en caso de ferropenia, el tratamiento con tiroxina no es tan efectivo, y en caso de hipotiroidismo, el hierro farmacológico que nos prescribe el médico no se aprovechará adecuadamente, por lo que, cuando coexisten ambos trastornos, es vital sustituir adecuadamente ambos para su completa resolución, como se demostró hace tiempo.

Vitaminas del grupo B.

Especialmente la B12, el resto de vitaminas del grupo B, salvo el ácido fólico, raramente se evalúan (aunque su déficit también ocasiona síntomas)

Hasta el 40 % de pacientes con hipotiroidismo pueden presentar déficit de vitamina B12, y puede deberse a una alteración en la absorción: bien derivada de la alteración del medio ácido del estómago necesario para asimilar esta vitamina, bien secundario a anemia perniciosa, (enfermedad mediada por mecanismos inmunológico que con relativa frecuencia se asocia a las disfunciones tiroideas autoinmunes), a gastritis crónica atrófica o a otras causas más infrecuentes.

Niveles disminuidos de vitamina B12, no necesariamente por debajo del rango, sino dentro de los límites aceptados como normales-bajos, pueden ser responsables de multitud de síntomas y signos : anemia Megaloblástica (con los síntomas derivados de la misma), afectación del sistema nervioso, parestesias (hormigueos en piernas), debilidad e inestabilidad de la marcha, pérdida de sensibilidad, hiperreflexia, alteración en los esfínteres, neuritis óptica, disfunción eréctil, trastornos psiquiátricos (demencia, amnesia, depresión…), glositis, malabsorción intestinal (que provocará déficit en otras vitaminas, minerales y oligoelementos)…merece la pena evaluarla y tratarla, ¿no creéis?

Vitamina D

La vitamina D es una hormona, y como tal, cumple funciones vitales que van mucho más allá del hueso, así, tiene un papel muy importante en la regulación del sistema inmune y la inflamación, además, en los últimos años, se ha comprobado una estrecha relación entre del déficit de vitamina D y el hipotiroidismo. , de modo que el consejo es evaluar SIEMPRE el estatus de vitamina D en estos (y otros) pacientes.

Nuestro organismo no es capaz de sintetizarla, sino debemos obtenerla de la dieta y, sobre todo, exponiéndonos al sol, ya que el 90 % de esta vitamina la obtenemos a partir de su síntesis y activación en la piel cuando recibimos radiación UVB.

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Pero, ¿qué ocurre cuando no tenemos suficiente vitamina D? su déficit se asocia a multitud de signos, síntomas y enfermedades: raquitismo, osteomalacia, cansancio, fatiga, dolor y debilidad muscular, ánimo depresivo, sobrepeso, problemas cardiovasculares, infecciones…

Pero además, existen claras evidencias de la asociación entre la deficiencia de vitamina D y muchas enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, el lupus, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal…o la disfunción tiroidea autoinmune.

Pero no sólo parece intervenir en la aparición de enfermedades autoinmunes, es que su déficit ha sido implicado en la progresión de dichas enfermedades, mientras que los niveles adecuados de vitamina D, podrían evitar la aparición y/o mejora la evolución de estas patologías.

Se sabe que más del 90 % de pacientes con tiroiditis de Hashimoto  (disfunción tiroidea autoinmune por excelencia), presentan una insuficiencia o déficit de vitamina D, y los mecanismos por los que las hormonas tiroideas influyen en el metabolismo de la vitamina D y viceversa, son aún desconocidos, pero se sabe que, aproximadamente el 98% de las personas con Hashimoto tienen un polimorfismo en los receptores celulares de la vitamina D, lo que podría impedir que asimilen y activen adecuadamente esta vitamina, de modo que los rangos de normalidad de los análisis podrían no reflejar las necesidades reales de vitamina D en estos pacientes. Además, los bajos niveles de vitamina D podrían deberse a una alteración en su absorción a nivel intestinal

De modo que, por un lado, el déficit de vitamina D, muy frecuente en la población general, podría favorecer la aparición de enfermedades autoinmunes (como la tiroiditis de Hashimoto) en pacientes predispuestos y, una vez instaurada, empeorar su evolución si no se suplementa de forma adecuada, y por otro, el padecer un hipotiroidismo dificulta la absorción y el correcto funcionamiento de esta vitamina D, además de que las necesidades reales en estos pacientes parecen ser superiores a las necesidades standard…de ahí la importancia de su vigilancia, suplementación y control.

Magnesio.

Del magnesio hablé largo y tendido aquí , aquí y aquí , así que no voy a extenderme…sólo voy a recordar que la deficiencia sistémica de magnesio es MUY frecuente, se asocia al hipotiroidismo, a la falta de vitamina D y a otras muchas condiciones, y que el diagnóstico no se realiza midiendo los niveles sanguíneos, sino de forma clínica.

transformer.blogs.quo.es

Zinc

El déficit de zinc, al igual que otros muchos, puede estar presente en pacientes hipotiroideos no controlados debido a dificultades en su absorción, puede ocasionar síntomas y signos como alopecia, fragilidad ungueal, acné, piel seca, inestabilidad emocional, infertilidad…pero es que además participa en la formación y correcto funcionamiento de las hormonas tiroideas…ya sabéis, nuevamente tenemos el círculo vicioso.

Otros:

Los pacientes con hipotiroidismo pueden asociar otros déficit en vitaminas, oligoelementos, aminoácidos esenciales…que no son fáciles de detectar, pero que, al igual que el resto, pueden ser responsables de síntomas que achacamos a las hormonas “por defecto” y que, insisto, pueden afectar a la correcta absorción y funcionamiento de la tiroxina, es el caso del selenio, el manganeso, cobre, molibdeno, vitamina C, el triptófano (cuya falta puede afectar de manera importante al estado de ánimo)…y la pregunta es, ¿todos los pacientes deben tomar suplementos de estos micronutrientes?, la respuesta es no, algunos pueden ser tóxicos si se toman a dosis altas y no controladas, pero sí es muy aconsejable tenerlos en mente y valorar que pueda existir una incompleta asimiliación de los mismos.

intolerancia

Por otro lado, un porcentaje nada despreciable de la población, presenta distintos grados de intolerancia a la lactosa…y la forma farmacéutica de tiroxina que con mayor frecuencia se prescribe, el eutirox, cuenta entre sus excipientes con este glúcido…de modo que, si el paciente presenta intolerancia diagnosticada, y/o se sospecha de la misma basándose en sus síntomas, lo ideal es cambiar a otra especialidad sin lactosa, disponibles en España desde hace unos pocos años.

¿Y cuando todo está bien, y el paciente sigue sin mejorar?

Entonces hay que plantearse ampliar el diagnóstico.

El hipotiroidismo no es la única enfermedad que produce cansancio, caída de cabello, aumento de peso…hay otras muchas patologías y circunstancias, relacionadas o no con la disfunción tiroidea, y que pueden ser la causa del mal estar…así que, si no mejoráis, insistid…las alteraciones emocionales y psicológicas deberían ser un diagnóstico de exclusión, no de inicio…cómo me decían siempre cuando era residente…antes de diagnosticar patología psiquiátrica, hay que descartar patología orgánica.

 

Así que la próxima vez que alguien, sea quien sea, os diga que el hipotiroidismo es una enfermedad sencilla, leve y fácil de tratar, tenéis dos opciones…explicarle delante de una gran taza de café todo esto…o sonreír con condescendencia y seguir hacia delante, ya sabéis, “sólo se ve bien con el corazón, lo esencial es invisible a los ojos”

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18 comentarios sobre “Hipotiroidismo, ¿por qué no mejoro?

  1. Hola África, me he leído ya todo tu blog. Muy interesante.

    Te hice una consulta online en Semana Santa y estoy teniendo problemas con las analíticas. Me gustaría preguntarte algo, pero no sé cómo hacerlo en el sistema. Te paso mi e-mail por su pudieras escribirme: rhpbioquimica@yahoo.es.

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  2. Pues…qué decirte.Que he llorado mientras leía este artículo porque en tantos años de sufrimiento por culpa del hipotiroidismo autoinmune nunca, nunca,nunca, encontré a un médic@/endocrin@ que lo explique tan bien, que lo tenga tan claro y que no nos mire a los pacientes como locos hipocondríacos.Tuve por un par de años una endocrina muy amable que me escuchaba y me ajustó un poco la dosis de eutirox, pero no hiló tan fino como veo que tú lo haces y es justo lo que yo necesito, porque mis análisis siempre están bien (tirando al límite inferior,pero siempre dentro de los valores de laboratorio)y yo estoy cada vez peor…una pesadilla. Estoy segura que me falta vitamina D, B12, ferritina…pero no quiero tomar suplementación sin la ayuda de un médico porque yo no sé en qué forma ni cuánto tiempo debo hacerlo. Pero por lo visto todos me ven estupenda y la última me dijo que mis análisis dicen que estoy tan bien que “puedo hacer un viaje a la China” (¿me lo tomo como una forma de hablar o como un insulto a mi inteligencia?).

    Una fisioterapeuta me recomendó suplementos Eugyepur y Eugytaurina pero no tengo claro si puedo tomarlos o si me harán algo. Creo que solicitaré tus servicios on line.

    Muchas gracias por divulgar tus conocimientos y, por favor, no abandones nunca esta página.

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    1. Estimada Sirenita, lamento muchísimo que te encuentres tan mal…siempre he pensado que, cuando una persona tiene síntomas, hay que buscar la causa, mirar más allá…porque a nadie le gusta estar enfermo y sentirse mal, y (casi) nadie se inventa síntomas (lo entrecomillo porque existe alguna patología psiquiátrica en la que el paciente simula enfermedades…pero no es nada habitual), por lo que si un paciente no mejora, hay que seguir buscando. Respecto a los suplementos que comentas, en tu caso no deberías tomarlos, ya que contienen sustancias (derivadas de las crucíferas por ejemplo), que podrían estar desaconsejadas en caso de hipotiroidismo. Un saludo, mucho ánimo, y cuídate.

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  3. Dra. Un placer saludarle, quiero preguntarle algo, es “normal” sentir tanto frío en todo el cuerpo y a la vez sudar mucho de repente ? Soy hipotiroidea en tto, y según mi dra estoy bien por los exámenes que le lleve cosa que a veces dudo, ya que siguen mis taquicardias eventuales, ese frío, escalofrío y sudaderas que me agotan.. Agradecida de antemano, yasbeg

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    1. Buenas tardes Yasbeg, muchas gracias por su comentario.
      Desconozco su caso y su perfil tiroideo (a veces se da por “óptimo” lo que no lo es tanto), pero mi respuesta es que NO, no es normal tener esas alteraciones en la temperatura ni la sensación distérmica. Espero que encuentre respuestas a lo que le ocurre. Un saludo y cuídese mucho.

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  4. buenas noches… tengo una consultilla general, estoy busacndo embarazo y tengo hipotiroidismo por hashimoto tratado con eutorox de 50. Me han mandado yodocefol de forma preconcepocional, pero por lo que he leido el yodo no es bueno en mi caso. Q me recomiendas? tengo que tomarlo?

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    1. Buenos días Vanesa.
      El yodo es un mineral imprescindible para nuestro organismo, pero, en caso de disfunción tiroidea, especialmente cuando existe autoinmunidad (como es su caso), no deben ingerirse cantidades excesivas del mismo, porque podrían interferir con la medicación o “estimular” la autoinmunidad.
      Los requerimientos nutricionales de yodo fuera del embarazo y lactancia, son de 150 mcg diarios, por lo que, a no ser que sea vegetariana estricta, y no incluya en su dieta alimentos con yodo, el consumo de un suplemento como el que le han prescrito (que aporta 200 mcg de yodo), potencialmente podría llegar a desajustar su perfil tiroideo.
      Caso aparte es el de la gestación y lactancia, periodos en los que los requerimientos de yodo aumentan y durante los cuales SI es aconsejable la toma de estos suplementos.
      Le enlazo un post con más información al respecto por si es de su interés: https://comoentenderatuendocrino.wordpress.com/2016/04/24/que-puedo-comer-si-tengo-problemas-de-tiroides-y-otras-recomendaciones/
      Mi consejo es que acuda a la persona que le ha prescrito este suplemento y le exprese todas sus dudas.
      Un saludo y feliz búsqueda.

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  5. Hola Dra. Gracias por este blog. Queria saber una cosa. Estoy medicado con 25 mcg, mi TSH al iniciar el tratamiento era de 6.3 y T4 normal. Ahora 8 semanas despues, mi TSH es de 2.3 y T4 de 1.8. Es decir, que tengo levemente alta la T4. Me hicieron ecografia de tiroides y me salio un pequeno nodulo que no reviste mayor importancia y los anticuerpos Antiperoxidasa me salieron negativos, es decir, que no tengo hipotiroidismo autoinmune. Por otra parte, el cortisol AM me salio en 5.2 ug/dl, es decir un poco bajo y la glicemia en ayunas se me ha empezado a subir, hace unos meses la tenia en 94 y ahora esta en 100 cerrados. Todo esto va a que tal vez, no se, no tenga hipotiroidismo propiamente causado por la tiroides, sino tal vez, por un desbalance hormonal? o que mi hipofisis o glandulas suprarrenales esten estresadas debido a mi alto stress laboral?

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    1. Buenas tardes Angela.
      Es difícil dar consejos o hacer diagnósticos por internet (además de que no es lo más correcto ni el lugar adecuado para ello), pero sí puedo decirle que es importante que revisen esos niveles tan bajos de cortisol y que realicen pruebas que confirmen o descarten un problema en las suprarrenales. Respecto a la T4 libre elevada, es una hormona que fluctúa bastante a lo largo del día, y que puede verse influída por multitud de situaciones, por lo que lo más correcto sería repetirla. Espero que den con un diagnóstico certero y pueda recuperar su salud. Un saludo y gracias por su comentario.

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  6. Hola de nuevo , me gustaría me dijera que los exámenes clínicos que debo solicitar ( que nunca me lo ha pedido mi Endocrinologo ). perfil férrico , vitamina b12 , zinc y magnesio ? O cuales son los nombres correctos . Saludos des México .

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    1. Buenas tardes de nuevo Luz.

      No es aconsejable generalizar, y lo ideal es realizar la solicitud de análisis basándonos en los síntomas del paciente, signos observados, patología de base etc, pero, sin conocer su caso en profundidad, lo básico que debería evaluarse, al menos de inicio, y además de un perfil tiroideo completo (TSH, T4 libre, T3 libre, antitiroglobulina, anti microsomales), sería un perfil férrico, vitamina D, vitamina B12, ácido fólico, calcio, fósforo, magnesio, albúmina, zinc, selenio y cortisol basal, pero, insisto, dependerá mucho de su sintomatología y caso particular.

      Un afectuoso saludo desde España, y gracias de nuevo por su comentario.

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  7. Hola buenas tardes:
    Me diagnosticaron tiroides a los 8 meses de tener a mi 1º bebe hace 7 años y desde entonces estoy tomando eutirox de 25 – 50 – 75 – 100 -125 – 150 – 200, como podrás comprobar he probado creo que todas las medidas que existen en el mercado de eutirox.
    Como dato curioso durante estos años solo he tenido controlado el tiroides los 9 meses de embarazo de mi 2º niño hace ahora 3 años y 3 meses desde que nació estoy tomando eutirox 100 – 125 -150.
    Mi doctora de cabecera me envío al Endocrino, el cual me visitó el año pasado me realizo una serie de preguntas me hizo una eco-grafía y me dio el alta porque mi tiroides es auto inmune y supuestamente yo no me tomaba la pastilla así que nada para casa (es verdad que tuve algún olvido en tomar pero 1 o 2 la veces pastilla pero no creo que sea tanto el olvido para que me estén cambiando las analíticas cada 3 meses ahora subo ahora bajo ahora subo ….)
    Mi doctora de cabecera me empieza a realizar analíticas cada 3 meses para intentar controlarlo y después de otro año decide que tengo que volver a ir al Endocrino voy a su consulta y lo mismo que la otra vez me interrogó pero esta vez no me hizo ecografia, me indica que puede ser que tenga que tratarme con yodo para “matar el tiroides” sin explicarme nada mas del asunto y que me llegará otra cita a casa para llevar un seguimiento.
    Hace unos 20 días empiezo a notarme mal otra vez, empiezan los síntomas que debido a los años de descontrol que llevo se que indican que ya me tienen que cambiar la medicación porque no va bien el tiroides. Mis síntomas son: palpitaciones muy continuadas en estado de reposo, sudor incluso teniendo frió, temblor de manos (sobre todo por las mañanas cuando me levanto de la cama), sensación de pesadez de cuerpo como si pesara el doble, por lo que voy hoy al medico de cabecera y nos encontramos con la sorpresa que mi endocrino me ha dado el alta otra vez, sin más, ni carta, ni llamada, ni nada. Ha escrito un informe donde aumenta la dosis a 136 y ya está.
    Mi doctora me indica que tengo que reclamar la cita y volvera a ir al endocrino aunque me ha mandado una analítica general, porque dice ella que no me va ha subir nada hasta no ver los valores ya que tenia las pulsaciones altas y me la pone general para descartar anemias…
    Yo me tomo la pastilla todas las mañanas en ayunas y después de 25-30 minutos me tomo un vaso de leche que es lo que suelo desayunar. Me tomo bien la pastilla??
    Otra cosa que le quería comentar es que cuando me vio el endocrino al palpar no notaba nada y hoy 2 meses después le digo a mi doctora que me palpe porque noto que tengo un poco de bocio.
    No se que hacer más, ha tendino algún caso igual y/o parecido al mio?
    Gracias de antemano

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    1. Buenos días Mercedes.

      lamento mucho que no te encuentres bien y los desajustes que estás sufriendo.

      Tu caso no es único, y creo que, lo que debería hacerse, es buscar la causa de estos desajustes (puede que se deba a al consumo de algún alimento que no toleras, a un exceso de yodo en la dieta, al uso de cosméticos que contengan yodo, a una autoinmunidad exacerbada por el motivo que sea…), lamentablemente, y sin conocer tu caso en profundidad, no puedo ofrecerte más “luz”…pero creo que queda “trabajo” por hacer.

      Espero que pronto consigan regularte. Un saludo, gracias por tu comentario, y cuídate mucho.

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  8. !Hola!
    NO SE SI EL BLOG SIGUE ACTIVO.
    Me gustaría pedir una opinion ya que hace unos años me dieron el yodo 131.
    Desde ese momento mi vida ha sido un infierno con subidas y bajadas de la Tsh.
    EN este momento mi Tsh y T3 y T4 estan dentro del rango, pero los anti Tpo los tengo 3 veces mas que el limite superior. Tambien el calcidiol(25.hidroxicolecalciferol) es 4 veces inferior al limite bajo.
    Mi pregunta es?que enfermedades pueden generar estos valores?.
    Gracias de antemano

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    1. Buenas noches Michelle.

      Lamento mucho que te encuentres tan mal…es difícil responderte sin conocer en profundidad tu caso, pero, el elevado número de autoanticuerpos (y su probable actividad, que sospecho por las fluctuaciones en los niveles hormonales que comentas), pueden deberse a varias situaciones: alimentación, estrés, enfermedades de base no detectadas…

      En cuanto a los bajos niveles de vitamina D, en general, suelen relacionarse con la escasa exposición solar a la que nos vemos sometidos (vida en las ciudades, trabajo en oficinas etc), con el uso de protectores solares, con las dietas bajas en grasa etc

      Creo que, si no te encuentras bien, deberían seguir buscando la causa, espero que pronto te encuentres mejor.

      Un saludo, gracias por tu comentario, y cuídate mucho.

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