Lactancia materna y patología tiroidea

Continuando con la serie de post dedicados a la lactancia materna, hoy os hablo de los problemas de tiroides que con bastante frecuencia afectan o pueden afectar a mujeres en periodo de lactancia.

Las enfermedades del tiroides son cada vez más prevalentes; este hecho se ha relacionado con  circunstancias diversas como la alimentación, la mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes en la población, la exposición a radiaciones ionizantes o los estilos de vida, además de la mejora en los métodos de diagnóstico, que nos permiten detectar con mayor facilidad estas patologías.

El caso es que hay un número nada despreciable de mujeres en edad fértil que las padecen, o  que las desarrollan durante el embarazo o la lactancia, y ellas, como es lógico, se preguntan si estas patologías pueden afectar a la lactancia de sus bebés y si las medicaciones que toman son compatibles con la misma…pues ahí va un resumen de las afectaciones más frecuentes que nos podemos encontrar…espero que os aclare, ayude y contribuya a que disfrutéis de una maravillosa y exitosa lactancia.

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“Maternidad”. Renoir

Hipotiroidismo:

En mujeres que ya padecían un hipotiroidismo previo a la gestación, y que han ido realizando revisiones y ajustes de medicación durante la misma (normalmente al alza), es importante advertir de la necesidad de modificar la dosis inmediatamente después del parto. En general, se aconseja volver a la dosis previa a la gestación (o ligeramente superior a la misma) y realizar una revisión a las 4-6 semanas del parto para valorar si la dosis es la adecuada o no y efectuar ajuste en caso de ser necesario. Después, deberá continuar haciendo revisiones frecuentes.

Hay que tener muy en cuenta, que los síntomas del hipotiroidismo pueden ser muy variables, y aunque clásicamente se dice que puede provocar cansancio, somnolencia, intolerancia al frío, aumento de peso, edemas…también puede manifestarse de otras formas más dispares como irritabilidad, palpitaciones (especialmente si se asocia déficit de hierro y/o anemia), pérdida de peso, ansiedad, falta de concentración, ánimo depresivo…por lo que, en mujeres que no eran hipotiroideas previamente, o que lo eran pero estaban controladas adecuadamente, este cuadro  podría pasar inadvertido, pudiendo ser confundido con una depresión post parto o, peor aún, asumiendo que todo lo que le ocurre es fruto del momento vital y de tener a un recién nacido en casa …mucho cuidado.

Además, el hipotiroidismo es una de las causa más frecuentes de hipogalactia y agalactia verdaderas, es decir, disminución o ausencia de producción de leche materna, con el consecuente fracaso de la lactancia, por lo que es muy importante su sospecha, detección y tratamiento, tanto en el caso del hipotiroidismo clínico como en el subclínico.

El tratamiento con hormona tiroidea es compatible con la lactancia materna y seguro a cualquier dosis: la hormona tiroidea está presente en la leche materna de mujeres sanas en pequeñas cantidades y, en mujeres que toman hormona tiroidea sintética, ésta también pasa a la leche, pero, si la mujer está bien controlada, los niveles de la misma serán similares a los que tendría en caso de no padecer hipotiroidismo.

Os recuerdo que podéis consultar la compatibilidad de medicamentos y lactancia en esta página.

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Por supuesto, la madre deberá estar controlada en todo momento y de forma más o menos frecuente, por un endocrinólogo.

Hipertiroidismo

*Hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow.

El hipertiroidismo se caracteriza por una producción aumentada de hormonas tiroideas, y sus síntomas más frecuentes son la pérdida de peso, intolerancia al calor, temblor distal, sudoración excesiva (especialmente en la mitad superior del cuerpo), insomnio, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, diarrea…sin embargo, estos síntomas no son específicos de este síndrome, y en algunas personas aparecen otros como la ganancia de peso, el cansancio, dolor muscular…recordad que cada persona es un mundo.

En el hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow, lo más característico es la presencia de un tipo de autoanticuerpos que estimulan la síntesis de hormonas tiroideas, provocando un cuadro de hipertiroidismo, son los anticuerpos TSHR-Ab estimuladores (también llamados TSI). Dichos anticuerpos deben ser monitorizados durante la gestación, puesto que atraviesan la placenta y, en raras ocasiones, pueden provocar un hipertiroidismo fetal o neonatal.

Sin embargo, una vez nacido, y a pesar de que estos TSI pasan a leche materna, y por tanto al bebé, no se han descrito casos de hipertiroidismo en lactantes.

El tratamiento es compatible con la lactancia (los fármacos pasan a la leche en escasa cantidad), y se prefiere el uso de metimazol, ya que, en los últimos tiempos, se han detectado casos de toxicidad hepática por propiltiouracilo.

No existe justificación para desaconsejar o interrumpir la lactancia materna en caso de precisar estos fármacos, eso sí, deberán emplearse a la dosis mínima posible.

La función tiroidea y el desarrollo intelectual de estos niños son totalmente normales, tanto a corto como a largo plazo, incluso en el caso de que la madre llegue a estar hipotiroidea a consecuencia del tratamiento.

De forma que no se recomienda control rutinario en el bebé, a no ser que presente algún síntoma compatible con disfunción tiroidea (ganancia de peso o talla inadecuada, irritabilidad excesiva…) o la madre precise dosis muy elevadas del fármaco antitiroideo.

Tanto en el caso del metimazol como del carbimazol, dosis de hasta 20 mg diarios son completamente seguras, y en el caso del propiltiouracilo, hasta 750 mg diarios. Con dosis superiores a 20 mg, se aconseja tomar el fármaco después de dar el pecho y antes del periodo de sueño del niño más largo (para reducir al máximo la exposición del lactante), sobre todo en caso de recién nacidos. Si son necesarias dosis superiores, deberá realizarse control analítico en el lactante por riesgo (bajo) de hipotiroidismo inducido por la medicación anti tiroidea, pudiendo continuarse la lactancia.

Respecto al tratamiento sintomático con beta bloqueantes, es perfectamente compatible con la lactancia.

El tratamiento con yodo radiactivo debe evitarse, puesto que el radiofármaco necesita 14 días para eliminarse, lo que supondría tener que suspender la lactancia durante ese tiempo y un más que probable fracaso de la misma.

*Hipertiroidismo por bocio multinodular y nódulo tóxico

El Tiroides puede aumentar de tamaño durante la gestación, así como los nódulos, por lo que es aconsejable realizar una revisión de los mismos pasadas unas semanas tras el parto.

En caso de que se presente un hipertiroidismo, tanto subclínico como clínico, deberá tratarse con fármacos antitiroideos (igual que en el caso anterior) y evitar, en la medida de lo posible, el tratamiento con radioyodo.

Enfermedades tiroideas de inicio en el post parto

*Tiroiditis pos parto.

Es una variante de la tiroiditis crónica autoinmune o de Hashimoto, pero se diferencia de ésta en que su aparición tiene lugar durante el primer año post parto.

Se presenta en un 3-16 % de mujeres, pero en el caso de mujeres con diabetes mellitus tipo 1, la prevalencia asciende al 25 %. Además, puede aparecer en mujeres que ya tenían una tiroiditis crónica autoinmune tratada, precisando realizar ajustes en su medicación.

Inicialmente, se produce una inflamación del tiroides que provoca una “suelta” de hormonas tiroideas al torrente sanguíneo, apareciendo una fase de tirotoxicosis o hipertiroidismo más o menos sintomática. Después, puede ocurrir cualquier cosa: vuelta a la normo función tiroidea, fase de hipotiroidismo transitoria…o hipotiroidismo permanente, el curso es muy variable e impredecible, ni si quiera depende de la “cantidad” de anticuerpos anti tiroideos, sino de la actividad de los mismos, así que puede resolverse espontáneamente en unos meses o acabar desarrollando un hipotiroidismo franco.

En la literatura nos dicen que la mayoría de mujeres no precisa tratamiento, pero, teniendo en cuenta que las alteraciones tiroideas (especialmente el hipotiroidismo) son una de las pocas causas de hipogalactia verdadera (falta de leche materna)…merece la pena tratar si a cambio podemos “regalarles” a una madre y a su hijo una lactancia exitosa.

Así, si existen síntomas de hipertiroidismo en la fase de tirotoxicosis (temblor, sudoración excesiva, pérdida acentuada de peso, insomnio, irritabilidad…), deberemos pautar tratamiento para paliar esos síntomas, habitualmente con beta bloqueantes (la mayoría de ellos son compatibles con la lactancia).

Y si nos encontramos en fase de hipotiroidismo, haya o no síntomas (si los hay, por supuesto), y ante el riesgo de hipogalactia, la opción más sensata si la mujer está lactando es la de tratar con levo tiroxina de forma transitoria (en caso de que se resuelva el cuadro de forma espontánea) o permanente.

El tratamiento con hormona tiroidea es, insisto, compatible con la lactancia materna a cualquier dosis, y la madre deberá estar controlada en todo momento y de forma más o menos frecuente, por un endocrinólogo.

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*Enfermedad de Graves Basedow de inicio en el post parto.

En algunas ocasiones, lo que aparece después del parto es un hipertiroidismo “verdadero”, lo llamaré así para diferenciarlo del hipertiroidismo transitorio de la tiroiditis.

La diferencia entre ambos casos es que, en la enfermedad de Graves, los síntomas suelen ser más intensos y duraderos, los niveles de TSH estarán más suprimidos y los de hormonas tiroideas más elevados, el agrandamiento de la glándula tiroides suele ser mayor y puede aparecer la oftalmopatía de Graves (alteración ocular que típicamente aparece en esta enfermedad). El diagnóstico se confirmará por la demostración de la existencia de anticuerpos TSI en sangre, y por la persistencia del cuadro pasado 3-4 semanas.

No es necesario realizar gammagrafía tiroidea, que requeriría la suspensión temporal de la lactancia.

El tratamiento será el mismo que el explicado en el apartado de hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow.

Cáncer de tiroides:

Muchas mujeres que han superado o están superando un cáncer de tiroides, se preguntan si podrán ser madres y disfrutar de la lactancia, pues bien, si se puede, la gestación “per se”, no implica un empeoramiento en el pronóstico ni un aumento en el riesgo de recidiva, aunque deberán realizarse los controles pertinentes y hay una serie de plazos que deben respetarse.

El tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (me voy a referir a éste por ser el más frecuente), pasa por la extirpación quirúrgica de la glándula, la administración de una dosis ablativa de iodo radiactivo y el tratamiento con dosis altas de hormonas tiroideas para mantener los niveles de TSH suprimidos por un tiempo mínimo de 2 años (a veces más, depende del riesgo de recidiva).

Durante el seguimiento, se realizarán análisis de tiroglobulina basal, tiroglobulina estimulada con Thyrogen, anticuerpos antitiroglobulina, rastreos con iodo radiactivo, ecografías cervicales…todo ello depende del paciente, del tipo de cáncer, de la evolución del mismo…no voy a extenderme, puesto que no es el objeto de este post, hablaré más ampliamente de ello cuando trate el tema del cáncer de tiroides.

Lo ideal es que el embarazo y posterior lactancia, tengan lugar cuando el cáncer se encuentra en fase de remisión y cuando ya no es necesario utilizar dosis tan altas de hormona tiroidea, de esta forma, a la mujer se le realizarán los mismos controles que a cualquier mujer con hipotiroidismo, con la salvedad de que en el seguimiento se controlarán los niveles de tiroglobulina y, quizás, será necesario realizar alguna ecografía cervical.

Pero… ¿y si hace poco tiempo desde el diagnóstico y tratamiento? Pues bien…se aconseja esperar un mínimo de 6 meses (preferentemente un año) entre la dosis de iodo radiactivo y la gestación para evitar riesgos innecesarios.

Si una vez finalizada la gestación, aún no ha transcurrido el tiempo suficiente como para considerar que el cáncer está en remisión, o no se han podido realizar las pruebas adecuadas por encontrarse embarazada, y  la madre desea dar lactancia materna a su bebé, deberemos animarla a ello y adaptar el seguimiento a esta circunstancia: los análisis de sangre basales y las ecografías, no entrañan ningún riesgo, pero los rastreos con iodo radiactivo deberán evitarse si es posible, así que lo recomendado es utilizar el estímulo con Thyrogen (TSH recombinante), que se considera de riesgo bajo para la lactancia, preferentemente pasado el primer mes de vida.

En caso de ser imprescindible la realización de pruebas o tratamientos que incluyan la utilización de isótopos radiactivos, es muy probable que haya que suspender la lactancia, al menos durante un tiempo prudencial que variará en función del radiofármaco empleado…afortunadamente, estos casos no son frecuentes.

Respecto al tratamiento con dosis altas de hormona tiroidea, deberá valorarse de forma individualizada. Lo ideal es mantener la TSH lo más baja posible pero sin provocar un hipertiroidismo farmacológico  en la madre, que podría, potencialmente, provocar un hipertiroidismo en el lactante, por lo que habrá que advertir a la madre y pediatra de los posibles signos de alerta y, en caso de que se presenten, adecuar las dosis.

Si este es vuestro caso, os aconsejo que visitéis la página web de la Asociación Española de Cáncer de Tiroides: http://www.aecat.net.

aecat.net

¿Y qué pasa con el suplemento de yodo?

 Las necesidades de yodo en la mujer lactante son casi el doble de las de un adulto sano, ya que además de cubrir sus propias necesidades tiene que garantizar que el bebé reciba todos los nutrientes que necesita, incluido el yodo, a través de la leche.

Para asegurar las necesidades de yodo del lactante alimentado de forma exclusiva con leche materna, imprescindibles para su correcto desarrollo, se aconseja que la madre ingiera al menos 250-300 mg de yodo diarios. En general, estas necesidades aumentadas no quedan cubiertas con la toma de alimentos enriquecidos en yodo, como la sal yodada, por lo que se aconseja la suplementación con 200 mg diarios de yoduro potásico durante todo el periodo de lactancia o, al menos, hasta que el bebé comience a tomar sal yodada (al año de vida)

Así que, en mujeres con hipotiroidismo de origen no autoinmune, la recomendación es la de tomar suplemento de yodo y  realizar los controles necesarios.

En mujeres con hipotiroidismo autoinmune, existe controversia, puesto que se ha descrito una elevación de los títulos de autoanticuerpos cuando la ingesta de yodo es excesiva. Sin embargo, el que el número de anticuerpos aumente, no implica que vayan a aumentar su actividad o a empeorar el cuadro y, en cualquier caso, la mujer se encontrará ya en tratamiento con tiroxina. Por tanto, y dada la importancia de asegurar un aporte de yodo en el lactante, parece sensato mantener el suplemento durante la lactancia (al menos hasta que el bebé comience a tomar yodo con la alimentación complementaria) y realizar controles maternos frecuentes por si fueran precisos ajustes de dosis. En cualquier caso, habrá que valorar cada caso de forma individual.

En el caso de mujeres con hipertiroidismo, si éste no está controlado, deberá evitarse el suplemento de yodo, y si está controlado, deberá valorarse de forma individual.

Espero que os haya resultado útil…¡feliz día de Reyes!

 

Referencias:     

 

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4 comentarios sobre “Lactancia materna y patología tiroidea

    1. Buenas tardes Noelia.

      El objetivo para la TSH durante la lactancia, es el mismo que fuera de ella, es decir, aquella TSH con la que la paciente se encuentra sin síntomas y, además si está lactando, su producción de leche materna es adecuada, y eso, habitualmente y en la gran mayoría de personas, tiene lugar cuando la TSH es inferior a 2 uUI/ml y la T4 y T3 libres (que también son importantes), se sitúan hacia la mitad superior del rango de normalidad.

      Un saludo, muchas gracias por tu comentario, y felices fiestas.

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  1. Buenas!curso un embarazo de 6 semanas que me sorprendió ya que no fue intencional.padezco hipertiroidismo desde hace unos meses y el endocrinologo me recetó el propiltiuracilo en dosis bajas,ya que venía tomando el danantizol. me manifiesta que es lo recomendable para el bebé. Sinceramente tengo mucho temor por todo lo que me queda, pero lo que más deseo es que mi bebé no tenga complicaciones. Esta correcto el tto? ?.bueno muchas gracias

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    1. Buenas tardes Jesica.

      En primer lugar, enhorabuena por tu embarazo.

      En cuanto al tratamiento, lo ideal es que expreses tus dudas y temores a tu endocrinólogo, que creo que es quien mejor puede aconsejarte, pero, en general, el propiltiouracilo es uno de los fármacos más empleados para el tratamiento del hipertiroidismo durante la gestación, y, como todos, no está exento de riesgos, por lo que te realizarán los controles apropiados a lo largo de todo el embarazo.

      Un saludo, muchas gracias por tu comentario, y feliz embarazo, cuidaos mucho.

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