¿Por qué deberían cambiar los rangos de referencia para la TSH? O cómo me di cuenta de que algo estábamos haciendo mal.

Corría el caluroso verano del 2001 cuando comencé la residencia en  Endocrinología y Nutrición…para todos aquellos que no lo sepan, cuando un licenciado en medicina (que no es lo mismo que un médico), termina la carrera, debe aprobar una oposición (MIR), elegir plaza en la especialidad y hospital que pueda/quiera (más probable lo primero que lo segundo, a no  ser que tengas el número 1) entre miles de licenciados que han aprobado esa misma oposición y, después de ello…aún le espera un largo camino hasta conseguir ser especialista, en mi caso, 4 largos (y provechosos) años.

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Fuente: medicinajoven.com

Pues bien,  el primer año de residencia transcurrió entre plantas de Medicina Interna, Nefrología, Cardiología, Urgencias, libros, sesiones, dudas, desvelos, risas y llantos…todo ello necesario e imprescindible para formar la base de mis conocimientos y aguante ante lo que se me venía encima.

A partir del segundo año, comenzó lo bueno: la Endocrinología de verdad.

Y ahí me vi yo, pasando consulta al lado de una de las mejores personas (y endocrinólogas) que he conocido en mi vida (tú sabes a quién me refiero)…cientos y cientos de pacientes con hipotiroidismo (entre otras muchas patologías), pasaban por sus manos, y me llamaba la atención que, aunque sus análisis fueran correctos, algunos (demasiados) no se encontraban del todo bien…y tú me enseñaste que había que ir más allá, buscar la causa de ese malestar, que no todo estaba en la cifra, que un paciente es mucho más que un resultado de una prueba…y que, por encima de éste, está el ojo clínico.

En el año 2003, y, posteriormente, en el 2012, con la publicación de su Guía de práctica clínica para el hipotiroidismo en el adulto, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC), propuso que los rangos de referencia para la TSH deberían cambiar, nos demostró lo que muchos sospechábamos: que la gran mayoría de personas sanas, sin patología tiroidea, tenían la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml…así que, ¿por qué los pacientes con hipotiroidismo podían tenerla más alta? ¿por qué no empezábamos a tratar a un paciente con tooooodos los síntomas de hipotiroidismo hasta que su TSH no llegaba a 10 uUI/ml? ¿por qué 10 y no 8, ó 6 ó 3? Mi cabeza empezó a llenarse de preguntas…

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Fuente: Radiodiagnóstico HU Valme

Y después de rotar contigo, y con otros muchos (ahora) colegas, fueron pasando esos años, y conseguí mi título, y aunque a esas alturas habían pasado por mis manos muchos pacientes…no es lo mismo saber que cuentas con alguien que te supervise a pasar consulta tu sola, la sensación de responsabilidad y angustia es grande ese primer día.

Y decidí que iba a escuchar, y a ver, y a leer, pero no libros, sino foros de pacientes…y terminaron de abrirse mis ojos: NO LO ESTÁBAMOS HACIENDO BIEN.

Cómo os digo, desde que en el 2003 la AAEC cambió las recomendaciones/sugerencias de tratamiento, procuré ajustarme a ella, y siempre que algún paciente me decía que seguía con síntomas a pesar de tener la TSH dentro del rango de laboratorio (rango español), procuraba hacer un ajuste de dosis, buscar otras causas de sus síntomas…pero desde que comencé a escuchar de verdad, y a ponerme en los zapatos de los pacientes, confirmé lo que ya sospechaba: no hay enfermedades, sino enfermos, y el que algunos (pocos) se encuentren bien con una TSH de 4 uUI/ml, no implica que todos tengan que estar asintomáticos con esa TSH, aunque esté dentro del rango, porque señores, un rango de laboratorio no es quién para decirle a un paciente que tiene que encontrase bien…eso lo sabrá él mejor que nadie.

Y para que entendáis un poco más acerca de lo que os digo…unas pinceladas sobre el hipotiroidismo:

Cuando una persona presenta síntomas compatibles con hipotiroidismo, esté o no diagnosticada de ello, éstos podrían deberse a un hipotiroidismo no diagnosticado o inadecuadamente controlado, a que puede que presente  algún déficit de vitaminas, minerales u oligoelementos, lo que ocurre con cierta frecuencia en pacientes con hipotiroidismo u otras patologías, y dichos déficit pueden provocar diversa sintomatología y/o alterar el adecuado funcionamiento de la glándula tiroides o de la tiroxina  y/o a la existencia de algún otro trastorno, hormonal o no…no siempre la culpa es del tiroides.

La glándula tiroidea produce varias hormonas, de ellas, las más importantes son la T4 y la T3, y cuando, por el motivo que sea, no produce suficiente cantidad de T4 y T3, la glándula hipofisaria (la glándula “madre”, que regula el funcionamiento de casi todo el sistema endocrino), segrega cantidades aumentadas de hormona TSH, para tratar de estimular al tiroides y que sea capaz de producir más T4 y T3.

Así que, cuando vemos valores elevados de TSH, lo que nos están indicando es que la tiroides está funcionando de forma insuficiente, es decir, hay un hipotiroidismo.

elservier.es

Fuente: elservier.es

Clásicamente se dice que, si la TSH está elevada, y la T4 y T3 dentro del rango, el hipotiroidismo es “subclínico”, es decir, hay una alteración pero que no produce síntomas.

Sin embargo, cuando en esta situación hay síntomas compatibles con el hipotiroidismo…deja de ser subclínico para pasar a ser clínico, y como tal hay que tratarlo.

Más del 95 % de personas sanas tienen la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml, y más del 97.5 %, por debajo de 3.24 uUI/ml, por lo que éste debería ser, al menos, el límite superior del rango de normalidad y el objetivo de tratamiento en pacientes hipotiroideos…llevamos años luchando por que cambien los rangos de referencia de los laboratorios.

Además, cada persona tiene SU propia TSH ideal, con la que se encuentra bien y sin síntomas, y que, a no ser que ocurra algo que haga al tiroides funcionar mal, se mantiene estable a lo largo de casi toda la vida (con ligeras variaciones en etapas clave como la pubertad, embarazo, lactancia, senectud, enfermedades…)…y esta TSH ideal, habitualmente es inferior a 2-2.5 uUI/ml.

Pero además de la TSH, es importante conocer los valores de T4 libre y T3 libre (las hormonas secretadas por la tiroides).

La T4  es una hormona de reserva, y debe convertirse a T3, que es la hormona biológicamente activa, la que regula el metabolismo.

Si la T4, no se convierte adecuadamente en T3, el paciente seguirá presentando síntomas de hipotiroidismo, es decir, podemos tener una TSH normal, con T4 baja, o una TSH y T4 libre adecuadas, pero, si la T4 no se convierte correctamente y hay un déficit de T3…podrá tener síntomas de hipotiroidismo.

Podría ocurrir que, incluso con una TSH normal, y una T4 libre y T3 libres óptimas, la T4 se estuviera convirtiendo en T3 reversa…con una forma muy similar a la T3, pero sin ningún tipo de efecto biológico, de forma que, al no actuar correctamente sobre el metabolismo, el paciente presentara síntomas de hipotiroidismo, es lo que ocurre, por ejemplo, en el síndrome del enfermo eutiroideo, en el que, como consecuencia de una enfermedad de base ajena al tiroides, la función de esta glándula se altera y pueden aparecer síntomas de hipotiroidismo, que desaparecen (o mejoran) tratando la causa, aunque hay otros muchos factores que pueden provocar un trastorno de conversión de T4 en T3: falta de vitaminas, minerales u oligoelementos, estrés, falta de ejercicio, dieta inadecuada, ciertas medicaciones (como los ansiolíticos y antidepresivos…), otras alteraciones hormonales o no… es una posibilidad a tener en cuenta.

La causa más frecuente de hipotiroidismo en nuestro medio es la tiroiditis de Hashimoto, es decir, la inflamación de la tiroides secundaria a la agresión por parte de anticuerpos antitiroideos, que en un gran número de casos (aunque no todos), acabarán produciendo falta de función y atrofia del tejido tiroideo.

En el desarrollo de esta tiroiditis influyen, por un lado, la predisposición genética (es necesaria una predisposición a que el sistema inmune, que habitualmente nos defiende, genere “defensas” frente a proteínas de nuestro organismo para que este trastorno se desarrolle), y por otro factores ambientales que provoquen la aparición de esos anticuerpos…y con respecto a esos factores hay muchas teorías: se han implicado tóxicos ambientales, alimentarios (como el gluten o la caseína), virus (como el Epstein Barr)…pero no hay ninguna evidencia científica potente al respecto.

En cualquier caso, no es tan importante el número de anticuerpos como su actividad, es decir, se pueden tener unos títulos altísimos, pero poco activos y que no sean muy destructivos, o niveles bajos pero que produzcan una gran atrofia…el que estemos es uno u otro caso lo vemos con la evolución, y la única forma que parece evitar empeorar la situación, es mantener unos hábitos de vida lo más saludables posible y evitar potenciales estimulantes o agresores del sistema inmune (como el exceso de yodo, productos químicos, disruptores endocrinos…)

MÁSCARA

Fuente: quesabesdenutricion.com

El perfil tiroideo, (incluso en pacientes tratados), puede variar y fluctuar mucho por distintas causas: presencia de anticuerpos antitiroideos, toma de otros medicamentos, estrés, cambios en el peso, alimentación, asociación con otras enfermedades, cambio de estación…por eso es importante hacer controles periódicos: a las 6 semanas de un cambio de dosis y, una vez estabilizado, cada 3-6 meses, en función de las circunstancias, especialmente en caso de hipotiroidismo autoinmune, ya que los anticuerpos pueden provocar fluctuaciones de la TSH con mayor frecuencia que en otros casos.

Cuando hay un hipotiroidismo (especialmente si no está diagnosticado y tratado) o alguna circunstancia que impida la correcta absorción de nutrientes a nivel intestinal, puede ocurrir que no se absorban bien algunas vitaminas, minerales y oligoelementos (las del grupo B, la D, el hierrro, magnesio, zinc, selenio…) y estos déficit, además de producir síntomas (incluyendo trastornos del ánimo), pueden empeorar el funcionamiento de la tiroides (como ya hablé aquí)

Además, si todo lo anterior fuera correcto y persistieran los síntomas, habría que seguir buscando, y revisar los niveles de otras hormonas o la posibilidad de otro tipo de patologías…los síntomas que padece un paciente no están en su cabeza, los tiene.

Así que ya sabéis, si a pesar de tener las hormonas en rango, seguís teniendo síntomas, insistid, buscad…tiene que haber una causa, y, por ende, una solución.

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20 comentarios sobre “¿Por qué deberían cambiar los rangos de referencia para la TSH? O cómo me di cuenta de que algo estábamos haciendo mal.

  1. Hola! Estoy diagnosticada de Hipotiroidismo de Hasimoto desde el 2011. Tomo 88 de Eutirox, pero aunque en mj último control de sangre la TSH estaba dentro del rango, nunca me han controlado la T3 y sigo con síntomas.
    El T3 se mide en analítica de sangre o mediante otra prueba?
    Un saludo.

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    1. Buenas noches Sara.

      La T3 se determina mediante análisis de sangre, igual que el resto del perfil tiroideo; es importante que determinen la T3 libre (no la T3 total), y que se valoren otras posibles causas de los síntomas (déficit de vitaminas y minerales, otras disfuncones…)

      Espero que te mejores y muchas gracias por tu comentario. Un saludo y cuídate mucho.

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  2. Excelente artículo África!! Muy claramente explicado. Como siempre.

    Desgraciadamente aún hay muchos médicos que olvidan “que un paciente es mucho más que un resultado de una prueba…y que, por encima de éste, está el ojo clínico.”

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    1. Buenas noches Anónimo.

      Estoy muy de acuerdo con tu comentario, y quiero pensar que, cada vez, somos más los que trabajamos con escucha activa, y tenemos en cuenta los síntomas y signos del paciente con el mismo interés (o más) que las pruebas complementarias, que, como su propio nombre indica, son complementarias.

      Un saludo y gracias por tu comentario.

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  3. Buenas noches africa, me encanto el tema,yo soy hipotiroidea y no puedo bajar de peso, tengo resist. a la insulina, hago mis ejercicios mi plan nutricional hecho por mi nutricionista, tomo mis vitaminas b12,D y el hierro me siento bastante bien a como empeze,salvo q tengo unas q otras taquicardias, la dra me dijo q eran ataques d ansiedad,iba bajando de a poquitos pero desde hace mas d un año no bajo nada d peso,es mas he ido subiendo y subiendo de peso y con nada bajo el dr me dice q soy candidata a tener diabetes pero con nada puedo bajar….tengo una problema con el peso y no se q hacer tomo metformina tarde y noche, q debo hacer? Gracias

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    1. Buenas tardes Isabele31.

      Siento mucho tu situación, poner todo de tu parte y no conseguir perder peso es muy frustrante…es difícil aconsejarte sin conocer en profundidad tu caso, pero se me ocurre que, tal vez, el control de la función tiroidea no sea el adecuado, puede que la dieta no sea la que necesitas (no le funciona lo mismo a todo el mundo), puede que necesites otro tipo de tratamiento para la resistencia a la insulina, aumentar la actividad física…¡espero que encuentres la solución a tu problema!

      Un saludo y cuídate

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  4. Buenas doctora, aqui habla de los valores de referencia TSH por arriba para Hipotiroidismo, pero y los valores de referencia por abajo, yo siempre ando en 0,40-0,45 y en este ultimo analisis tengo 0,28 con T4 normal, esto podría indicar hipertiroidismo? segun donde leas pone rangos de referencias distintos desde 0,1-4 hasta 0,4-5 ect…

    Un saludos

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    1. Buenas tardes Juan.

      Efectivamente, y como en casi todo, cada laboratorio tiene su propio rango de normalidad, pero, en general, se considera que, el límite inferior para la TSH debería estar alrededor de 0.3 uUI/ml, y añado que, además de este valor, deberían considerarse los niveles de T4 y T3 libres y los síntomas del paciente.

      Un saludo y gracias por su comentario.

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  5. Me ha encantado tu artículo, es importante tratar a cada paciente de manera individualizada.
    Me gustaría que explicases los niveles aconsejables de TSH tras un Ca Folicular de Tiroides con tiroidectomia total en 2 tiempos (hace 8 años).
    Tomo 125mg EutiroX y mi TSH habitual estaba en 0.015, la última es de 0.15 y me han modificado la dosis.
    Gracias

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    1. Buenas tardes Anjana.

      Tengo pendiente escribir un post sobre carcinoma tiroideo…a ver si me pongo con él.

      Respecto a tu pregunta, en principio, si el carcinoma se encuentra en remisión, y existe bajo riesgo de recidiva, después de 8 años el objetivo para la TSH es que esté dentro de los rangos de referencia pero en el límite inferior, a ser posible, entre 0.5 y 1 UI/ml.

      Te aconsejo que visites la página de la asociación española de cáncer de tiroides: aecat.es.

      Espero que todo te vaya muy bien y muchas gracias por tu comentario. Un saludo y cuídate mucho.

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  6. Muchas gracias por tu post es muy informativo.

    Una pregunta, ¿por qué no se cambian los rangos de TSH? Al menos para que si alguien tiene la TSH por encima de los valores óptimos, se miren más valores (T3, T4, etc.)

    ¿Quién sería el responsable de modificar estos valores? En Change hay una petición que han firmado más de 10 000 personas sobre este tema para la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. ¿Sería esta organización? Un cordial saludo.

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    1. Buenos días Fernán.

      Lamentablemente, no puedo responderte a la pregunta de ¿por qué no se cambian los rangos de referencia? es un tema complejo, y de hecho, dichos rangos fueron revisados y cambiaron hace no muchos años…aunque en España, aún se mantienen lejos de los recomendados por las guías de EEUU.

      Conozco la petición, y, efectivamente, el primer paso para el cambio, es la sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, hasta entonces, os aconsejo seguir insistiendo en que no os encontráis bien a pesar de tener la TSH dentro del rango.

      Un saludo, muchas gracias por tu comentario, y feliz 2017.

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  7. Buenos días. Muchas gracias por el artículo y por el blog.

    Hoy estoy con un bajón importante, ayer me dieron los resultados de mi última analítica y mi TSH está en 5.62. Llevo diagnosticada desde el año 2013 con Tiroiditis de Hashimoto. Un año y medio después llegó el diagnóstico de Celiaquía.

    Desde hace un año no consigo bajar peso, es más no paro de ganar peso. Hago una dieta bastante durilla y voy al gimnasio 4 días en semana haciendo ejercicio durante hora y media. Como has dicho en un post anterior es muy frustrante poner todo de tu parte para no conseguir mantener el peso y encima que la gente de diga que estás “gorda”.

    Francamente no sé que hacer, tengo 45 años, mido 1.60 y peso 67 kilos y aunque mi entrenador dice que el peso no es importante cuando haces ejercicio yo no me siento a gusto. Ya no sé que hacer y estoy por tirar la toalla.

    Por otro lado mi médico me dice que insista con el ejercicio que es lo que está consiguiendo que me mantenga en un peso más o menos aceptable. ¿Algún consejo?

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    1. Buenos días Mimenúsingluten.

      Lamento mucho que no te encuentres bien…no sé si actualmente estás en tratamiento con hormona tiroidea, pero, si no es así, y dadas las circunstancias, además de una dieta correcta y actividad física, tal vez sería aconsejable plantear tratamiento sustitutivo, o si, ya estás en tratamiento, realizar un ajuste de dosis…no conozco tu caso en profundidad, pero es francamente difícil perder peso con una TSH tan elevada.

      Un saludo y cuídate mucho.

      PD, tienes un blog muy interesante.

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  8. Hola, vengo a saludaros a todos. Hoy me han tratado en consulta por tonta, ignorante, como si me inventase cosas, ect. Ya sabéis lo demás los que padecéis algún tipo de negligencia y pasotismo por parte de los médicos, que siempre hay que aguantar lo mismo. He salido con una sensación muy desagradable y sin ganas de volver. Quería manifestarlo, porque me parece increíble que en el año 2017 ni se actualicen los rangos de TSH en España, que sigan existiendo especialistas con dietas desfasadas y poco personalizadas (de esas que sacan de un montón de fotocopias, de la época del Pleistoceno), con conocimientos nulos de entrenamientos deportivos y metabolismo, con pautas arcaicas. En fin, que qué os voy a contar . Lógicamente, este comentario no va por la autora de este blog. De hecho, me ha sorprendido este artículo, porque no demuestra la ignorancia y el pasotismo que hoy vi en consulta. Espero que algún día algunos especialistas desactualizados piensen que los pacientes son personas (no cifras).
    Endocrinos desfasados, no nos traten por tontos.

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  9. Buenas noches! Lo primero de todo gracias por tu post 😉 Te cuento, tengo 29 años y en 2011 me diagnosticaron hipotiroidismo subclínico, y como tenía bastantes síntomas, decidí tratarme. Me recetaron Eutirox 50 y hasta hace cosa de un año todo había ido bastante bien pero la última temporada me encuentro con mucha fatiga. Llevo ya unos años con la TSH por encima del 2, y en las últimas analíticas me ha salido TSH_2,2 / T4Libre_1,08 / T3Libre_3,3 / TPO_18,1
    Todos los valores están dentro del rango al parecer. He estado hablando con el médico de cabecera sobre el tema y me ha dicho que si tengo sintomatologia podemos probar en aumentar la dosis a Eutirox 75 y ver cómo evoluciono. He leído varios artículos que dicen que una persona tratada no debería de superar el 2 en TSH. Por otra parte me da miedo aumentar la dosis y que sea contraproducente. Si me pudieses dar tu opinión lo agradecería enormemente. Gracias, saludos y enhorabuena por el blog!

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    1. Buenas tardes Martín.

      Siento mucho que no estés bien. Es difícil dar una recomendación concreta sin conocer en profundidad tu caso, pero es cierto que, la mayoría de pacientes, se encuentran mejor con un TSH inferior a 2 uUI/ml (que, por otro lado, es la TSH que suelen tener los pacientes sanos sin patología tiroidea), por lo que creo que no sería mala idea aumentar la dosis…eso sí, entre 50 y 75 mcg de Levotiroxina, podrían probarse dosis intermedias, porque, tal vez, sea demasiado aumento de dosis.

      En caso de que, a pesar de mantener un perfil tiroideo correcto, continúes con síntomas, lo ideal sería seguir buscando…no siempre el tiroides tiene la culpa de todo.

      Un saludo, gracias por tu comentario, y cuídate mucho.

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  10. Gracias por este post.
    Hace 10 años me hicieron una prueba de rutina y me salio una TSH de 3.97, t4 6.9, t4 libre 0.94, t3 libre 3.01, t3 1.30. Revisaron y me dijo que todo normal.
    En el 2016 Luego de una influeza muy fuerte me hice los exámenes de rutina. Me salió una Tsh de 11.74 , solo me tomaron la Tsh.
    Me derivaron a un endocrinólogo que me revisó y me dijo que no se ve nódulos ni nada extraño en la tiroides, de los síntomas le comenté que siempre he tenido temas de estreñimiento, que se mantiene bien con fibra. Y que sentía mente lenta y me costaba recordar cosas. (Siempre he sido super rápida para recordar). Me prescribió 0.5 de la hormona y me dijo que me hiciera nuevas pruebas.
    No he querido medicarme, no quiero depender de una pastilla. Cambie mi dieta a vegana, me tomé dos pruebas después. Una en dic 2016 que la Tsh bajo a 8.65, t3 1.12 t3 libre 3.12, t4 6.5, t4 libre 1.19.
    Y el 30 enero 2017 Tsh 3.93, t4libre 1.18 y agregaron por primera vez el Ac antimicrosomales 469.82, AC antiroglobulina 268.6
    Me siento bien y la agilidad mental volvió.
    Piensas que hice bien en no medicarme?
    Es posible que la influenza fuera la causa de esa subida y bajada?
    Gracias por tu tiempo.

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    1. Buenas noches Claudia.

      Es difícil contestarte sin conocer en profundidad tu caso pero, por lo que comentas, parece que presentas una disfunción tiroidea de origen autoinmune (para poder ponerle el nombre de hashimoto o no, habría que estudiar si tu glándula tiroidea presenta ciertas características ecográficas), con tendencia al hipotiroidismo, en la que es posible que haya influido el cuadro gripal (las infecciones vísricas parecen ser desencadenantes de este tipo de disfunciones)

      Lo más importante de todo es que tú te encuentras bien, sin síntomas, así que, mi consejo, es que realices seguimiento estrecho, es posible (si te encuentras bien y la funcioón tiroidea es más o menos correcta) que nunca necesites medicación…pero puede que, en algún momento la necesites, esto, sólo el tiempo puede decírnoslo.

      Lo más habitual es que la mayoría de personas se encuentren mejor con cifras de TSH algo más bajas de las que tú presentas…pero no somos máquinas, cada uno tiene SU TSH ideal, y puede que esta sea la tuya…pero, si me permites un consejo: no lo dejes, y realiza revisiones periódicas.

      Un saludo, gracias por tu comentario, y cuídate mucho.

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