¿Por qué deberían cambiar los rangos de referencia para la TSH? O cómo me di cuenta de que algo estábamos haciendo mal.

Corría el caluroso verano del 2001 cuando comencé la residencia en  Endocrinología y Nutrición…para todos aquellos que no lo sepan, cuando un licenciado en medicina (que no es lo mismo que un médico), termina la carrera, debe aprobar una oposición (MIR), elegir plaza en la especialidad y hospital que pueda/quiera (más probable lo primero que lo segundo, a no  ser que tengas el número 1) entre miles de licenciados que han aprobado esa misma oposición y, después de ello…aún le espera un largo camino hasta conseguir ser especialista, en mi caso, 4 largos (y provechosos) años.

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Fuente: medicinajoven.com

Pues bien,  el primer año de residencia transcurrió entre plantas de Medicina Interna, Nefrología, Cardiología, Urgencias, libros, sesiones, dudas, desvelos, risas y llantos…todo ello necesario e imprescindible para formar la base de mis conocimientos y aguante ante lo que se me venía encima.

A partir del segundo año, comenzó lo bueno: la Endocrinología de verdad.

Y ahí me vi yo, pasando consulta al lado de una de las mejores personas (y endocrinólogas) que he conocido en mi vida (tú sabes a quién me refiero)…cientos y cientos de pacientes con hipotiroidismo (entre otras muchas patologías), pasaban por sus manos, y me llamaba la atención que, aunque sus análisis fueran correctos, algunos (demasiados) no se encontraban del todo bien…y tú me enseñaste que había que ir más allá, buscar la causa de ese malestar, que no todo estaba en la cifra, que un paciente es mucho más que un resultado de una prueba…y que, por encima de éste, está el ojo clínico.

En el año 2003, y, posteriormente, en el 2012, con la publicación de su Guía de práctica clínica para el hipotiroidismo en el adulto, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC), propuso que los rangos de referencia para la TSH deberían cambiar, nos demostró lo que muchos sospechábamos: que la gran mayoría de personas sanas, sin patología tiroidea, tenían la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml…así que, ¿por qué los pacientes con hipotiroidismo podían tenerla más alta? ¿por qué no empezábamos a tratar a un paciente con tooooodos los síntomas de hipotiroidismo hasta que su TSH no llegaba a 10 uUI/ml? ¿por qué 10 y no 8, ó 6 ó 3? Mi cabeza empezó a llenarse de preguntas…

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Fuente: Radiodiagnóstico HU Valme

Y después de rotar contigo, y con otros muchos (ahora) colegas, fueron pasando esos años, y conseguí mi título, y aunque a esas alturas habían pasado por mis manos muchos pacientes…no es lo mismo saber que cuentas con alguien que te supervise a pasar consulta tu sola, la sensación de responsabilidad y angustia es grande ese primer día.

Y decidí que iba a escuchar, y a ver, y a leer, pero no libros, sino foros de pacientes…y terminaron de abrirse mis ojos: NO LO ESTÁBAMOS HACIENDO BIEN.

Cómo os digo, desde que en el 2003 la AAEC cambió las recomendaciones/sugerencias de tratamiento, procuré ajustarme a ella, y siempre que algún paciente me decía que seguía con síntomas a pesar de tener la TSH dentro del rango de laboratorio (rango español), procuraba hacer un ajuste de dosis, buscar otras causas de sus síntomas…pero desde que comencé a escuchar de verdad, y a ponerme en los zapatos de los pacientes, confirmé lo que ya sospechaba: no hay enfermedades, sino enfermos, y el que algunos (pocos) se encuentren bien con una TSH de 4 uUI/ml, no implica que todos tengan que estar asintomáticos con esa TSH, aunque esté dentro del rango, porque señores, un rango de laboratorio no es quién para decirle a un paciente que tiene que encontrase bien…eso lo sabrá él mejor que nadie.

Y para que entendáis un poco más acerca de lo que os digo…unas pinceladas sobre el hipotiroidismo:

Cuando una persona presenta síntomas compatibles con hipotiroidismo, esté o no diagnosticada de ello, éstos podrían deberse a un hipotiroidismo no diagnosticado o inadecuadamente controlado, a que puede que presente  algún déficit de vitaminas, minerales u oligoelementos, lo que ocurre con cierta frecuencia en pacientes con hipotiroidismo u otras patologías, y dichos déficit pueden provocar diversa sintomatología y/o alterar el adecuado funcionamiento de la glándula tiroides o de la tiroxina  y/o a la existencia de algún otro trastorno, hormonal o no…no siempre la culpa es del tiroides.

La glándula tiroidea produce varias hormonas, de ellas, las más importantes son la T4 y la T3, y cuando, por el motivo que sea, no produce suficiente cantidad de T4 y T3, la glándula hipofisaria (la glándula “madre”, que regula el funcionamiento de casi todo el sistema endocrino), segrega cantidades aumentadas de hormona TSH, para tratar de estimular al tiroides y que sea capaz de producir más T4 y T3.

Así que, cuando vemos valores elevados de TSH, lo que nos están indicando es que la tiroides está funcionando de forma insuficiente, es decir, hay un hipotiroidismo.

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Fuente: elservier.es

Clásicamente se dice que, si la TSH está elevada, y la T4 y T3 dentro del rango, el hipotiroidismo es “subclínico”, es decir, hay una alteración pero que no produce síntomas.

Sin embargo, cuando en esta situación hay síntomas compatibles con el hipotiroidismo…deja de ser subclínico para pasar a ser clínico, y como tal hay que tratarlo.

Más del 95 % de personas sanas tienen la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml, y más del 97.5 %, por debajo de 3.24 uUI/ml, por lo que éste debería ser, al menos, el límite superior del rango de normalidad y el objetivo de tratamiento en pacientes hipotiroideos…llevamos años luchando por que cambien los rangos de referencia de los laboratorios.

Además, cada persona tiene SU propia TSH ideal, con la que se encuentra bien y sin síntomas, y que, a no ser que ocurra algo que haga al tiroides funcionar mal, se mantiene estable a lo largo de casi toda la vida (con ligeras variaciones en etapas clave como la pubertad, embarazo, lactancia, senectud, enfermedades…)…y esta TSH ideal, habitualmente es inferior a 2-2.5 uUI/ml.

Pero además de la TSH, es importante conocer los valores de T4 libre y T3 libre (las hormonas secretadas por la tiroides).

La T4  es una hormona de reserva, y debe convertirse a T3, que es la hormona biológicamente activa, la que regula el metabolismo.

Si la T4, no se convierte adecuadamente en T3, el paciente seguirá presentando síntomas de hipotiroidismo, es decir, podemos tener una TSH normal, con T4 baja, o una TSH y T4 libre adecuadas, pero, si la T4 no se convierte correctamente y hay un déficit de T3…podrá tener síntomas de hipotiroidismo.

Podría ocurrir que, incluso con una TSH normal, y una T4 libre y T3 libres óptimas, la T4 se estuviera convirtiendo en T3 reversa…con una forma muy similar a la T3, pero sin ningún tipo de efecto biológico, de forma que, al no actuar correctamente sobre el metabolismo, el paciente presentara síntomas de hipotiroidismo, es lo que ocurre, por ejemplo, en el síndrome del enfermo eutiroideo, en el que, como consecuencia de una enfermedad de base ajena al tiroides, la función de esta glándula se altera y pueden aparecer síntomas de hipotiroidismo, que desaparecen (o mejoran) tratando la causa, aunque hay otros muchos factores que pueden provocar un trastorno de conversión de T4 en T3: falta de vitaminas, minerales u oligoelementos, estrés, falta de ejercicio, dieta inadecuada, ciertas medicaciones (como los ansiolíticos y antidepresivos…), otras alteraciones hormonales o no… es una posibilidad a tener en cuenta.

La causa más frecuente de hipotiroidismo en nuestro medio es la tiroiditis de Hashimoto, es decir, la inflamación de la tiroides secundaria a la agresión por parte de anticuerpos antitiroideos, que en un gran número de casos (aunque no todos), acabarán produciendo falta de función y atrofia del tejido tiroideo.

En el desarrollo de esta tiroiditis influyen, por un lado, la predisposición genética (es necesaria una predisposición a que el sistema inmune, que habitualmente nos defiende, genere “defensas” frente a proteínas de nuestro organismo para que este trastorno se desarrolle), y por otro factores ambientales que provoquen la aparición de esos anticuerpos…y con respecto a esos factores hay muchas teorías: se han implicado tóxicos ambientales, alimentarios (como el gluten o la caseína), virus (como el Epstein Barr)…pero no hay ninguna evidencia científica potente al respecto.

En cualquier caso, no es tan importante el número de anticuerpos como su actividad, es decir, se pueden tener unos títulos altísimos, pero poco activos y que no sean muy destructivos, o niveles bajos pero que produzcan una gran atrofia…el que estemos es uno u otro caso lo vemos con la evolución, y la única forma que parece evitar empeorar la situación, es mantener unos hábitos de vida lo más saludables posible y evitar potenciales estimulantes o agresores del sistema inmune (como el exceso de yodo, productos químicos, disruptores endocrinos…)

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Fuente: quesabesdenutricion.com

El perfil tiroideo, (incluso en pacientes tratados), puede variar y fluctuar mucho por distintas causas: presencia de anticuerpos antitiroideos, toma de otros medicamentos, estrés, cambios en el peso, alimentación, asociación con otras enfermedades, cambio de estación…por eso es importante hacer controles periódicos: a las 6 semanas de un cambio de dosis y, una vez estabilizado, cada 3-6 meses, en función de las circunstancias, especialmente en caso de hipotiroidismo autoinmune, ya que los anticuerpos pueden provocar fluctuaciones de la TSH con mayor frecuencia que en otros casos.

Cuando hay un hipotiroidismo (especialmente si no está diagnosticado y tratado) o alguna circunstancia que impida la correcta absorción de nutrientes a nivel intestinal, puede ocurrir que no se absorban bien algunas vitaminas, minerales y oligoelementos (las del grupo B, la D, el hierrro, magnesio, zinc, selenio…) y estos déficit, además de producir síntomas (incluyendo trastornos del ánimo), pueden empeorar el funcionamiento de la tiroides (como ya hablé aquí)

Además, si todo lo anterior fuera correcto y persistieran los síntomas, habría que seguir buscando, y revisar los niveles de otras hormonas o la posibilidad de otro tipo de patologías…los síntomas que padece un paciente no están en su cabeza, los tiene.

Así que ya sabéis, si a pesar de tener las hormonas en rango, seguís teniendo síntomas, insistid, buscad…tiene que haber una causa, y, por ende, una solución.

Lactancia materna y patología endocrina.

Vaya por delante que este no es un post en defensa de la lactancia materna, porque a estas alturas de la vida, creo que no necesita ser defendida: es la mejor opción para alimentar a los bebés y a los no tan bebés.

Tampoco pretendo abrir un debate, porque es obvio que cada madre (y cada padre, pero en esto las mujeres son las que deberían tener la última palabra, puesto que el pecho es suyo), decide cómo criar a sus hijos, nadie debe entrometerse, y, además, para eso ya existen cientos de foros en la red.

Ni siquiera voy a hablar de las ventajas de la lactancia materna para niño y madre…quien más y quien menos las conoce, hoy día hay muchísima información al respecto y al alcance de la mano.

El objetivo de esta serie de post que inicio, es informar de la influencia que tienen en la lactancia algunas de las patologías endocrinas más frecuentes  (y viceversa), bien de inicio en el posparto o bien diagnosticadas previamente a la gestación.

Dicho esto, y con la evidencia en la mano:

La OMS, la UNICEF, la asociación española de pediatría, y otras muchas organizaciones internacionales recomiendan:

  • Iniciar la lactancia materna en la primera hora de vida.
  • Mantener lactancia materna exclusiva y a demanda durante los primeros 6 meses del bebé; y exclusiva significa que no necesitan otra cosa,  (ni cereales, ni zumo de naranja ni agua), y a demanda significa a demanda del niño, osea, pide y le das.
  • Introducir la alimentación complementaria a partir de los 6 meses, continuando con la lactancia materna, con tomas frecuentes hasta, al menos, los 2 años, y después, hasta que la madre y el niño quieran.

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Fuente: aeped.es (comité de lactancia materna)

Además, y antropológicamente hablando, el destete natural (osea, que el niño decide cuándo dejar la teta), tiene lugar entre los 2,5 y los 7 años, aunque a muchos en estos tiempos les parezca una barbaridad.

Sin embargo, muchos lactantes y niños no reciben lactancia materna de la forma recomendada por estas instituciones. Así, por ejemplo, y  por término medio, sólo aproximadamente un 38% de los lactantes de 0 a 6 meses reciben lactancia exclusivamente materna (dependiendo del lugar de nacimiento, nivel socio-económico, trabajo de la madre…)

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Fuente: aeped.es (comité de lactancia materna)

Y en parte, esto es debido a que muchas mujeres que dan o quieren dar  el pecho a sus hijos,  sufren ciertas patologías crónicas que hacen que, en  ocasiones, y por falta de información (lamentablemente del médico, no de la paciente), se les aconseje,  y a veces hasta se les “fuerce” a dejarlo por pensar que, o bien la lactancia puede empeorar la enfermedad o bien los medicamentos para su tratamiento son incompatibles con ella…y pocas veces es  así.

Entrecomillo lo de que se les “fuerce” porque, evidentemente, nadie puede ni debe forzar a una madre a dejar de dar el pecho a su hijo, pero hay muchas formas sutiles de forzar, por ejemplo apelando a la culpa, algo intrínseco a la maternidad: si a una mujer le explican que su leche puede perjudicar a su bebé…es muy probable que corra a comprar un biberón, porque ninguna madre en su sano juicio querría perjudicar a su hijo.

Respecto a la compatibilidad de medicamentos con la lactancia materna, existe evidencia sólida y una amplia bibliografía al respecto: la gran mayoría de fármacos son compatibles.

De hecho, hace años se creó  una página web, realizada por pediatras de la Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna (APILAM), que ofrece información acerca de la compatibilidad de casi 18.000 fármacos (además de la bibliografía disponible) y que cualquiera puede consultar. Establecen varios niveles de riesgo para lactancia y lactante:

  • Riesgo muy bajo: Compatible. Sin riesgo para la lactancia y el lactante.
  • Riesgo bajo: Bastante seguro. Riesgo leve o poco probable.
  • Riesgo alto: Poco seguro. Valorar cuidadosamente. Evitar o emplear una alternativa más segura.
  • Riesgo muy alto: Contraindicado. Uso de una alternativa o cese de la lactancia.

La gran mayoría de fármacos de uso habitual, pertenecen a las dos primeras categorías, es decir, son compatibles (sin riesgo) o bastante seguros (en este caso se aconseja evitar en prematuros o durante el primer mes de vida, tratar de separar la toma del medicamento de la toma de lactancia…pero no son incompatibles)

Afortunadamente, esta página es cada vez más conocida entre pacientes y médicos y ha salvado muchas lactancias. El enlace es el siguiente: http://www.e-lactancia.org/

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Por supuesto, no todas las madres que deciden alimentar a sus hijos con leche artificial lo hacen por estos motivos, me atrevería a decir que la mayoría lo hacen por circunstancias como la NO conciliación reinante,  presiones sociales, contraindicaciones absolutas o relativas…o porque les da la gana…eso sí que daría para un debate grande…pero tampoco es el sitio ni el lugar.

En breve…el siguiente post.

Referencias: