Síndrome de Ovarios Poliquísticos, ¿qué necesitas saber?

Hasta hace unos años (no muchos, yo aún estudiaba la carrera), el Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), era “territorio ginecológico”: se sabía que había alteraciones hormonales sí, pero como el problema era en el ovario, y podía dificultar la fertilidad…pues se encargaban de él los ginecólogos.

Hasta que, por fin, nos dimos cuenta que el problema, aunque parte del ovario, implica a otros órganos y sistemas, provoca síntomas y se asocia a trastornos que poco o nada tienen que ver con la fertilidad e, incluso, puede existir este síndrome sin que detectemos la presencia de quistes en los ovarios.

Hoy voy a tratar de resumir los aspectos más importantes de este síndrome del que, cada vez, y afortunadamente, sabemos más.

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Autorretrato de Frida Kalho, de la que se dice que, además de fibromialgia, padecía SOP.

¿Qué es el SOP? ¿Qué especialista debería valorarlo y tratarlo?

Para ser más correctos, este síndrome debería llamarse (y de hecho se llama) Hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, aunque cuando hablamos así de él, casi nadie se entera, así que, por defecto, lo seguimos llamando SOP.

Es un trastorno endocrino-metabólico, en el que los problemas de base son el exceso de andrógenos producidos por el ovario (hormonas típicamente masculinas) y, en la gran mayoría de pacientes, la resistencia a la insulina (RI), de la que hablo detalladamente aquí.

Así que desde aquí, y antes de meterme “en faena”, reivindico la necesidad de que todas las mujeres diagnosticadas o con sospecha de SOP, sean valoradas por un endocrinólogo, aunque por sus implicaciones sobre el sistema reproductivo, TAMBIÉN, deben ser seguidas por los especialistas en Ginecología.

Vamos a hacer un poco de historia:

El síndrome como tal fue descrito en el año 1935 por Stein y Leventhal, y llevó su nombre durante décadas. Ellos hablaron de una entidad clínica consistente en trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad, asociados a la presencia de microquistes en los ovarios.

Posteriormente, se vio que algunas mujeres podían tener los síntomas, pero no los quistes, otras sólo los quistes y, otras ambas cosas.

Ya en los años 90, cambia la definición del síndrome y se describe como la presencia de hiperandrogenismo asociado a anovulación crónica sin otra causa específica de enfermedad adrenal o hipofisaria que curse con irregularidades menstruales o exceso de andrógenos, descripción que no incluía los quistes.

Y por fin, en 2003, la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología (ESHRE) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) en una conferencia de consenso realizada en Rotterdam llegan los criterios diagnósticos actuales, de los que hablaré más adelante en el apartado correspondiente.

¿Por qué se produce? ¿Es frecuente?

El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es, como ya he dicho, un trastorno endocrino-metabólico…vamos por partes:

Trastorno endocrino porque existen alteraciones hormonales, concretamente una producción excesiva de andrógenos (hormonas típicamente masculinas) por parte de los ovarios, porque sí, señores, el ovario produce andrógenos en condiciones normales (y los testículos estrógenos, no os vayáis a pensar), pero en esta patología, la cantidad secretada de estas hormonas es muy superior, dando lugar a los síntomas típicos.

¿Y por qué producen tanto andrógeno? Puede ocurrir por dos motivos:

Veréis, en la base de nuestro cerebro, tenemos un glándula pequeña pero muy importante, la hipófisis, o también llamada “glándula madre” o “directora de orquesta”, porque su trabajo es dirigir el funcionamiento de todo (o casi todos) el sistema endocrino.

Esta glándula produce, entre otras muchas hormonas, LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículoestimulante), pues bien, uno de los cometidos de la LH es el de estimular la producción de andrógenos, tanto en el hombre como en la mujer, así que si la LH está elevada, o más bien, si funciona mal (su secreción es más frecuente y prolongada de lo habitual), esto provocará que el ovario segregue una mayor cantidad de andrógenos.

Trastorno metabólico porque, y aunque no está incluido en los criterios diagnósticos, la gran mayoría de las mujeres con SOP (60-80%) presentan RI, es decir, la insulina no funciona correctamente, lo que provoca que el páncreas segregue más cantidad de insulina para contrarrestar esta situación (es lo que se llama hiperinsulinemia compensatoria), y esta situación puede presentarse tanto si hay sobrepeso como si el peso es normal, y tiene un papel muy importante en la asociación del SOP con otras enfermedades como la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular o el hígado graso que pueden presentar estas pacientes a largo plazo.

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Fuente: ignisnatura.cl

¿Y por qué ocurren estas dos alteraciones? Pues eso es lo que se está investigando, no voy a extenderme porque el tema es complejo, pero parece ser que hay una base genética, influye mucho el ambiente (hábitos de alimentación y ejercicio, sobrepeso y diabetes gestacional en la madre durante el embarazo…), y que, además, el propio exceso de andrógenos y los niveles elevados de insulina, pueden alterar la correcta secreción de LH…es decir, la pescadilla que se muerde la cola: tanto el exceso de andrógenos, como el de insulina y la propia RI son causa y consecuencia, y producen un “catálogo” de síntomas, signos y predisposición a enfermedades amplísimo.

Es una de las alteraciones más frecuentes entre las mujeres, presentándose en alrededor del 4 al 12 % de mujeres en edad fértil y en el 75% de mujeres con hirsutismo (exceso de vello terminal en zonas típicamente masculinas), y puede comenzar a manifestarse desde la etapa previa a la pubertad.

¿Cuáles son los síntomas y signos más frecuentes?

La gran mayoría de pacientes consultan por irregularidad menstrual: amenorrea (ausencia de menstruación durante al menos 3 meses), oligomenorrea (ciclos largos, mayores a 35 días), polimenorrea (ciclos cortos, menores a 24 días) e hipermenorrea (reglas muy abundantes).

Pero además, pueden presentar:

  • Ciclos anovulatorios, es decir, ausencia de ovulación y, por ende, infertilidad o dificultad para concebir.
  • Menarquia precoz (edad de la primera menstruación)
  • Menopausia tardía.
  • Abortos espontáneos, diabetes gestacional, hipertensión gestacional, otras complicaciones.
  • Hipogalactia (disminución de la producción láctea durante la lactancia) o hipergalactia (lo contrario).
  • Hirsutismo: exceso de vello terminal, osea, vello grueso y oscuro, en zonas típicamente masculinas (patillas, barbilla, cuello, pecho, ombligo…). Para diagnosticarlo, utilizamos la escala de Ferriman y Gallway, que valora la cantidad de vello en 9 áreas corporales, otorgando una puntuación de 0 a 4, y que diagnostica el hirsutismo cuando la puntuación es mayor de 8…el gran problema es la subjetividad.

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Escala de Ferriman y Gallway.

  • Sobrepeso, obesidad, dificultad para mantener un peso saludable, con especial tendencia al acúmulo de grasa a nivel de cintura y abdomen (rasgo típico, por cierto, de la RI), sensación de hinchazón.
  • Acanthosis nigricans: zonas oscurecidas y engrosadas de la piel a nivel de la nuca, axilas, codos, rodillas y otras localizaciones, también típico de la RI.
  • Otros trastornos en la piel: acné (sobre todo en cara y mitad superior de pecho y espalda), alopecia androgénica (caída del pelo, sobre todo a nivel de la coronilla), cabello frágil y fino, piel seca, dermatitis…
  • Síntomas derivados de la RI: falta de saciedad y sensación de mareo o sueño después de las comidas…
  • Enfermedades asociadas a la RI: hipertensión arterial, colesterol y triglicéridos elevados, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, hígado graso no alcohólico…
  • Ovarios aumentados de tamaño y con múltiples quistes (para esto hay que hacer una Ecografía ginecológica)
  • Otros: celulitis, ovulaciones y menstruaciones dolorosas, asociación con otras disfunciones endocrinas (hipotiroidismo, exceso de prolactina…), galactorrea (secreción de leche por el pezón, secundario al exceso de prolactina), hipersensibilidad mamaria, trastornos en la libido, fatiga, trastornos del ánimo y sueño, migrañas…

¿Cómo se diagnostica?

Cuando una mujer consulta por síntomas compatibles con un exceso de andrógenos, debemos pensar en el SOP, pero también es muy importante descartar otras causas de hiperandrogenismo, y una vez descartadas, los criterios diagnósticos más empleados son los de la convención de Rotterdam del 2003 que mencioné antes:

Así pues, una vez excluidas otras causas de hiperandrogenismo y/u oligo-anovulación, y para que una mujer sea diagnosticada de SOP,  tiene que presentar, al menos, dos de los tres criterios.

  • Oligo-ovulación o anovulación (reglas irregulares o sin ovulación)
  • Signos clínicos (hirsutismo, acné, alopecia androgénica…) o bioquímicos de hiperandrogenismo (confirmación en los análisis de sangre de exceso de testosterona y/u otros andrógenos).
  • Ovarios poliquísticos en la Ecografía transvaginal.

revistasoched.cl

Fuente: revistasoched.cl

 

Sin embargo, estos criterios son criticables y mejorables:

  • Existen mujeres con ovarios poliquísticos (OP) y sin SOP (sin el síndrome clínico), en este caso, el manejo y tratamiento (si fuera necesario), debe realizarlo el ginecólogo, puesto que las implicaciones son muy diferentes.
  • Hay mujeres con SOP y en cuyos ovarios no hay quistes o no tantos como los que se necesitan para hablar de OP, sin embargo, algunos especialistas siguen pensando que si no hay quistes, no hay SOP…y no lo tratan, de ahí la necesidad de cambiar el “chip”, y empezar a llamarlo por su nombre: hiperandrogenismo ovárico funcional.
  • No incluyen la RI como criterio diagnóstico, sin embargo, dado que dicho trastorno está presente en la gran mayoría de mujeres con SOP, y que muchos de los tratamientos actuales (que han demostrado igual o mayor efectividad que los anticonceptivos hormonales, especialmente en caso de deseo gestacional), van encaminados a controlar dicha RI, merece la pena “buscarla” en todas las pacientes con SOP.
  • Actualmente, se investiga si la determinación de hormona AntiMulleriana es válida como método diagnóstico en el SOP, ya que parece ser útil para determinar la función y reserva ovárica…y la cosa promete.

En definitiva, para diagnosticar correctamente el SOP, en primer lugar debemos sospecharlo (por los signos y síntomas que describe la paciente y que nosotros detectemos en la exploración)

Después, deberemos solicitar análisis de sangre, que deben realizarse entre el tercer y el quinto día del ciclo (tomando como primer día del ciclo el primer día de la menstruación), y que deberían incluir, al menos: LH, FSH, Estradiol, Prolactina, Testosterona total y libre (o si esto no es posible, Testosterona total y SHBG), SDHEA, Androstendiona, hormona AntiMulleriana, TSH, T4 libre, glucosa, insulina basal e índice HOMA (para valorar si existe RI). Los resultados deben siempre interpretarse cuidadosamente y habiendo descartado, insisto, otras causas de hiperandrogenismo.

Y además, una Ecografía ginecológica que demuestre, o no, la presencia de microquistes ováricos múltiples.

Y una vez hecho el diagnóstico… ¿cómo se trata?

Lamentablemente, el SOP no tiene cura como tal, pero sí podemos mejorar, controlar e, incluso, hacer desaparecer sus manifestaciones.

El tratamiento debe ser individualizado, y dependerá del momento vital, de los síntomas predominantes y de si hay otras enfermedades asociadas…ahí van unas pinceladas:

  • Dado que en la mayoría de mujeres existe RI, el pilar fundamental del tratamiento será la adopción de estilos de vida saludables. Así, la alimentación adecuada, la práctica de ejercicio físico regular y el mantenimiento de un peso saludable, han demostrado grandes beneficios: regulación de los ciclos, mejoras en la fertilidad y control de los síntomas y signos derivados del hiperinsulinismo. Lo ideal es que el plan de alimentación sea individualizado, diseñado y controlado por un experto en nutrición, que adapte la dieta a las circunstancias de cada mujer y revise periódicamente los progresos (y regresos), pero, en general, lo más adecuada es realizar una dieta baja en carga glucémica.

 

  • Anticonceptivos: han sido el tratamiento de elección durante muchos años, y lo que se consigue con ellos es dejar en reposo el ovario, impedir que produzca hormonas (tanto andrógenos como estrógenos y progestágenos) y que se formen quistes. Son efectivos, rápidos, bastante seguros (aunque con sus efectos secundarios y contraindicaciones)…sin embargo no tratan el origen del problema, sino que “tapan” los síntomas mientras dura el tratamiento, y cuando se suspenden puede producirse un empeoramiento de los mismos (no en todas las mujeres, pero sí en muchas). Eso sí, en caso de no tener deseo gestacional, probablemente sean el tratamiento de elección.

 

  • Metformina: dado que, como he repetido hasta la saciedad, la gran mayoría de mujeres con SOP presentan RI, parece lógico que uno de los tratamientos estrella y que en los últimos años (afortunadamente) va ganado posiciones, sea un fármaco que mejore la sensibilidad a la insulina. La Metformina, que habitualmente se emplea en caso de diabetes tipo 2, ha demostrado regularizar los ciclos, mejorar la fertilidad, aminorar los síntomas de hiperandrogenismo, ayudar en la pérdida de peso, disminuir la tasa de abortos, disminuir el riesgo de diabetes gestacional…incluso en mujeres sin RI. No es la panacea, ni sirve en todos los casos, y como todo tratamiento, tiene sus efectos secundarios y contraindicaciones, pero se perfila como un tratamiento seguro, efectivo y que, esta vez sí, actúa sobre una de las causas del problema.

 

  • Antiandrógenos: estos fármacos bloquean la producción excesiva de andrógenos, sin embargo, por sus efectos secundarios, deben reservarse para los casos en los que los síntomas derivados del hiperandrogenismo sean muy importantes y mal tolerados.

 

  • Otros tratamientos: existen otros tratamientos complementarios con mejores o peores resultados, pero que, a pesar de ser “naturales”, deben ser controlados por un especialista con experiencia. Es por ejemplo el caso del inositol, el myo-inositol, el sauzgatillo…solos o acompañados de vitaminas y minerales.

 

  • Tratamiento del hirsutismo: además de los anteriores y de las distintas técnicas de depilación, podemos utilizar Eflornitina en crema, que, aunque no es milagrosa y no funciona en todas las mujeres, puede retardar el crecimiento del vello y hacer que nazca más fino mientras se utiliza.

En resumen: el SOP es un síndrome muy heterogéneo, con manifestaciones clínicas muy diferentes en cada mujer, y en cada etapa vital, puede aparecer en casi cualquier momento y suele haber antecedentes familiares. Sus repercusiones, tanto a nivel metabólico como reproductivo y psicológico, pueden tener consecuencias negativas sobre la autoestima y el ánimo, por lo que es muy importante el adecuado diagnóstico y manejo, que debería ser llevado a cabo por especialistas en esta patología y siempre de forma coordinada, ya que con un correcto tratamiento, los síntomas y consecuencias del mismo pueden controlarse, mejorando considerablemente la salud y calidad de vida de estas mujeres. Además, asociaciones de pacientes como http://www.aesopspain.org, proporcionan gran cantidad de información, actualizaciones y, sobre todo, apoyo, os invito a que visitéis su página.

La esperanza. G. Klimt

La Esperanza (G. Klimt)…me encanta este cuadro.

Para finalizar, quería dejar claro que, aunque en algunas ocasiones las mujeres con SOP pueden tener dificultades para lograr un embarazo, e incluso puede que tengan que recurrir a distintos tratamientos de fertilidad, no es imposible conseguirlo, y lo más importante es llevar un estilo de vida saludable, un adecuado control por parte de Endocrinólogo y Ginecólogo…y ¡a por ello!

 

Referencias:

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Enfermedades tiroideas: cuando tu mal es invisible (artículo publicado en El Huffington Post)

El día 6 de noviembre, fue publicado en El Huffington Post la siguiente carta-artículo, escrita por una paciente (gracias Carmen) y por mi misma, ya que he tenido el privilegio de colaborar como “soporte científico”.

Merece la pena leerlo y acercarse a la realidad del día a día de muchos pacientes, ahí va:

“¿Te has planteado alguna vez para qué sirve tu tiroides, dónde está o qué síntomas produce su mal funcionamiento? Seguramente no, a no ser que hayas padecido algún problema tiroideo, algo mucho más común de lo que parece…entonces te das cuenta de que es realmente importante.

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Fuente: cuidatutiroides.com

La glándula tiroides tiene forma de mariposa y se localiza en la base del cuello. Suele pasar desapercibida, pero es básica en nuestro estado de salud: se encarga de gestionar el metabolismo del cuerpo, así, aspectos tan importantes como el nivel de energía, el estado de ánimo o el peso dependen de ella. Cuando no funciona correctamente, avisa con numerosos síntomas: agotamiento extremo, hiperactividad, problemas cardiacos, somnolencia, trastornos menstruales, dolores musculares, obesidad, adelgazamiento, infertilidad, intolerancia al frío o al calor y un largo etcétera. Las mujeres, sufren 10 veces más estos trastornos que los hombres.

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Fuente: ricardoruizdeadana.blogspot.com

Yo soy una de ellas, tengo 48 años y esta es mi historia:

A los 20 años me diagnosticaron la enfermedad de Graves, mi tiroides funcionaba mucho más rápido de lo normal y mi metabolismo iba a una velocidad de vértigo. Tras unos años medicada sin éxito,  los médicos decidieron acabar con esa glándula que tantos problemas me daba y me convertí en hipotiroidea: más del 50% de pacientes con hipertiroidismo acabamos como hipotiroideos (por extirpación del tiroides o por ablación con yodo), ya que el hipertiroidismo puede provocar problemas cardiacos y óseos graves.

Sólo me explicaron que a partir de entonces tendría que tomar una pastilla diaria para sustituir la hormona que no producía: tenía 25 años y dependería de una pastilla para el resto de mi vida… pero lo más difícil fue ese agotamiento perenne con el que me acostumbré a vivir.

Hace un par de años todo empeoró: dolores musculares tan fuertes que apenas podía caminar, cansancio extremo, niebla mental…la respuesta del doctor fue demoledora: “estás perfecta, seguramente estás deprimida”. Me indigné, no entendía por qué obviaba mis síntomas, ¿por una analítica que decía que mis valores eran normales? Si mi médico no me creía ni ayudaba…. ¿qué podía hacer?

Empecé a buscar por internet y… ¡sorpresa! Encontré páginas que sí relacionaban mis síntomas con el tiroides, grupos en Facebook muy organizados y con información que los médicos nunca me habían proporcionado, miles de personas que contaban casos similares al mío: diagnosticados, tratados y todavía con síntomas, y, por fin, el nombre de algunos endocrinos españoles que siguen protocolos más actualizados. Acudí a una de ellos…y todo empezó a cambiar.

Me ha costado meses recuperarme, pero al fin estoy dejando atrás el agotamiento que me ha acompañado durante media vida y he dejado de vivir a medio gas.

Este es un relato real, y podría ser el de cualquiera de los cientos de pacientes que visitan nuestras consultas de endocrino a diario, contándonos síntomas que les impiden llevar una vida normal, sintiéndose incomprendidos, indignados. Y esa indignación crece cada vez que acuden al médico de cabecera o al endocrino, y éste les dice que lo que les pasa no puede ser atribuido a su problema tiroideo, y es la que ha impulsado la creación y unión de miles de pacientes afectados a la Asociación Española de Tiroides.

¿Qué les (nos) indigna?

  • En España siguen aceptándose como normales rangos de referencia para las hormonas tiroideas que las Asociaciones Americanas de Tiroides y de Endocrinólogos Clínicos dieron por desfasados hace más de una década. Como consecuencia, muchos enfermos son diagnosticados de hipotiroidismo subclínico (a veces ni eso si las hormonas están en rango), y, aún presentando signos y síntomas de hipotiroidismo, a veces incapacitantes, no son medicados porque, según el protocolo vigente, aún no es necesario.
  • Muchos médicos no achacan sus síntomas al hipotiroidismo, consideran que, si los niveles hormonales están dentro del rango vigente, lo que cuentan “no puede deberse al tiroides”. Así que, en muchas ocasiones salen de las consultas polimedicados y erróneamente diagnosticados de patologías cuyos síntomas pueden “confundirse” con los del hipotiroidismo (ansiedad, depresión, fibromialgia, hipercolesterolemia…), y que solucionaríamos con la dosis correcta de tiroxina y/o la suplementación con micronutrientes que son deficitarios en muchos de ellos.
  • La tiroides produce, entre otras, dos hormonas: T3 (la hormona activa) y T4 (que debe convertirse a T3). En España sólo se medica con T4 ya que se presupone que se convertirá a la forma activa, pero eso no es así en todos los casos, y hay pacientes que necesitan tomar T3, pero este tratamiento no está disponible excepto para casos muy concretos.
  • Es una enfermedad invisible: no parecen enfermos, tienen buena cara…nadie ve el esfuerzo que hacen para mantener una vida normal cuando muchas veces se sienten como si les hubiera atropellado un camión y “no pueden con su alma”. Por supuesto, es difícil conseguir una baja médica que sí tendrían con una gripe.

logo AET

Desde la AET, tenemos la ilusión de:

  • Conseguir un cambio en el diagnóstico y tratamiento de las patologías tiroideas.
  • Dar a conocer tanto la sintomatología como la situación de indiferencia con que nos encontramos muchas veces como pacientes.
  • Promover su conocimiento a nivel general. Los enfermos de tiroides no somos unos vagos ni unos hipocondriacos. A veces nadie nos entiende: familia, pareja, compañeros de trabajo piensan que estamos así porque queremos. No, un enfermo de tiroides lucha cada día con multitud de síntomas que le hacen perder energía y calidad de vida.
  • Informar a las personas diagnosticadas. Es bastante común entre nosotros el peregrinar de médico en médico sin encontrar demasiada información. La tiroides causa multitud de síntomas, y el conocerlos nos ayuda a cuidarnos y a mejorar nuestra salud.
  • Promover cambios en el tratamiento y en los objetivos terapéuticos aplicados en España, por ejemplo: hay personas que necesitan tomar T3 y no pueden porque aquí no se receta, y nos encontramos con una excesiva medicación “paliativa” de síntomas que serían evitables con un correcto ajuste hormonal.

Los pacientes tiroideos no tenemos porqué acostumbrarnos a síntomas que son evitables con un adecuado tratamiento”

Como veis (o leéis), no es fácil padecer una enfermedad crónica “invisible”, cuyos síntomas son muchas veces incapacitantes y que con gran facilidad se achacan a problemas psicológicos o de otra índole sin ahondar más en ellos.

No es fácil enfrentarse cada día al cansancio, al dolor, a la tristeza…y aún menos, a la incomprensión.

Gracias a Carmen, y a todos los pacientes que están esforzándose cada día, y gracias por la creación de la Asociación Española de la Tiroides…una gran iniciativa, os deseo mucha suerte.

Referencia:   Enfermedades tiroideas: cuando tu mal es invisible.