Antes de dejar el gluten, por favor, confirma si eres celiaco.

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           “Campo de trigo con cuervos, de Vincent Van Gogh” Fuente: www. artefamoso.com

El gluten es una proteína nutricionalmente muy pobre y absolutamente prescindible, y en las últimas décadas, además de que la prevalencia de la celiaquía parece haberse duplicado (esto, sin tener en cuenta los casos sin diagnosticar, que son muchos), se ha relacionado con mayor o menor evidencia científica con múltiples entidades además de con la celiaquía: la sensibilidad al gluten no celiaca, la dermatitis herpetiforme, la ataxia por gluten, distintas disfunciones autoinmunes como la Tiroiditis de Hashimoto etc.

Es decir, que puede resultar perjudicial tanto para personas celiacas como para personas no celiacas pero que padecen otras condiciones relacionadas con el gluten, por no hablar de la calidad nutricional que, en general, tienen los productos que incluyen el gluten en su composición, pero eso es otra historia.

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             Fuente: http://www.celiacos.org.

Muchas personas presentan síntomas, tanto digestivos (distensión abdominal, digestiones pesadas, diarrea, estreñimiento, heces flotantes etc), como extradigestivos (dolor de cabeza, migrañas, dolores musculares y/o articulares, diferentes cuadros cutáneos, cansancio, problemas dentales, irritabilidad, insomnio, distimia etc) y/o padecen disfunciones autoinmunes (intestinales, tiroideas, articulares, cutáneas etc), cada vez más.

Y un buen día, hartos de encontrarse mal y probablemente después de peregrinar por múltiples consultas e informarse de forma más o menos profunda, deciden dejar el gluten, y en muchas de ellas se “obra” el milagro: empiezan a mejorar sus síntomas, a mejorar sus resultados analíticos, incluso algunas de sus patologías pueden mejorar o remitir…pero nunca les han descartado adecuadamente si son o no celiacos (NO, un resultado negativo en la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa IgA NO descarta la celiaquía)

¿Y por qué es fundamental descartar la celiaquía antes de dejar el gluten?

1. La celiaquía es un trastorno sistémico (es decir, que puede afectar a múltiples órganos y sistemas, no sólo al aparato digestivo), de base inmunológica (en la que existe un “fallo” en el sistema inmune que desencadena la enfermedad), causado por la ingesta de gluten y otras proteínas afines y que afecta a individuos genéticamente predispuestos (es decir, que si no se es portador de estos genes es muy difícil que una persona sea celiaca, aunque no imposible…y es potencialmente heredable)

2. Si se elimina el gluten antes de realizar un estudio completo, puede provocar falsos negativos en los resultados de pruebas como la Serología (determinación de anticuerpos relacionados con el gluten) o la Biopsia duodenal, y aunque ya existen métodos diagnósticos bastante fiables para detectar celiaquía en personas que no consumen gluten, lamentablemente no se realizan de rutina ni en todos los centros.

3. Realizar un buen diagnóstico es importante, ya que el único tratamiento disponible hoy día para esta condición es la realización de dieta sin gluten estricta (evitando trazas y posibles contaminaciones), y si ya es complicado para un celiaco diagnosticado, especialmente si tiene vida social, imaginaos lo difícil que es seguirla de forma estricta para una persona que no es celiaca “legal”: en mi experiencia, muchas personas que evitan el gluten por distintos motivos, pasado un tiempo tienden a ser más laxos, “por un día no pasa nada”, “evitar la contaminación cruzada es muy difícil” etc…y si eres celiaco, por un poco sí pasa, y mucho.

4. Como comento más arriba, la celiaquía afecta a individuos genéticamente predispuestos, esto implica que, si eres celiaco, alguno de tus hijos u otros familiares también pueden serlo (como dice la Dra. Polanco, una eminencia en este tema…dónde hay un celiaco, hay otro), pero si no estás diagnosticado…puede que nunca se diagnostique a tus familiares celiacos o su diagnóstico se retrase considerablemente, es más fácil pensar en celiaquía si hay antecedentes familiares.

Así que, si presentas algún síntoma sospechoso de celiaquía (el espectro de síntomas es amplísimo, no lo olvides) y/o padeces alguna condición que se asocie con frecuencia a celiaquía (Disfunciones tiroideas autoinmunes, Diabetes Mellitus tipo 1, Artritis reumatoide etc), acude a tu médico, exprésale tus sospechas y asegúrate de que, para realizar el estudio, se sigue el Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celiaca publicado en mayo de 2018.

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Fuente: http://www.celicidad.net

Una vez completado el estudio:

1. Si este es positivo es importante que inicies la dieta sin gluten cuanto antes y que se realice estudio al menos a familiares de primer grado.

2. Y si no lo es, pero padeces síntomas que podrían estar relacionados con el gluten o alguna condición que pueda relacionarse con el gluten y mejorar al eliminarlo, posiblemente tu médico aconsejará que inicies dieta sin gluten estricta para ver cómo evolucionas o tú decidas iniciarla para ver si mejoras.

Pero por favor, antes de eliminarlo…descarta celiaquía, y si vas a hacer una dieta sin gluten, procura basarla en alimentos frescos (la mayoría de los alimentos NO contienen gluten) no en productos etiquetados como sin gluten.

Fuentes:

1.https://www.semg.es/index.php/consensos-guias-y-protocolos/277-protocolo-para-el-diagnostico-precoz-de-la-enfermedad-celiaca

2. https://celiacos.org/

3. https://celicidad.net/

¿Por qué deberían cambiar los rangos de referencia para la TSH? O cómo me di cuenta de que algo estábamos haciendo mal.

Corría el caluroso verano del 2001 cuando comencé la residencia en Endocrinología y Nutrición…para todos aquellos que no lo sepan, cuando un licenciado en Medicina termina la carrera tras 6 años, debe aprobar una oposición (MIR), elegir plaza en la especialidad y hospital que pueda/quiera entre miles de licenciados que han aprobado esa misma oposición y, después de ello…aún le espera un largo camino hasta conseguir ser especialista, en mi caso, 4 largos (y provechosos) años.examen-mir-comparacion-opa

Fuente: medicinajoven.com

Pues bien,  el primer año de residencia transcurrió entre plantas de Medicina Interna, Nefrología, Cardiología, Urgencias, libros, sesiones, dudas, desvelos, risas y llantos…todo ello necesario e imprescindible para formar la base de mis conocimientos y aguante ante lo que se me venía encima.

A partir del segundo año, comenzó lo bueno: la Endocrinología de verdad.

Y ahí me vi yo, pasando consulta al lado de una de las mejores personas (y endocrinólogas) que he conocido en mi vida (tú sabes a quién me refiero)…cientos y cientos de pacientes con hipotiroidismo (entre otras muchas patologías), pasaban por sus manos, y me llamaba la atención que, aunque sus análisis fueran correctos, algunos (demasiados) no se encontraban del todo bien…y tú me enseñaste que había que ir más allá, buscar la causa de ese malestar, que no todo estaba en la cifra, que un paciente es mucho más que un resultado de una prueba…y que, por encima de éste, está el ojo clínico.

En el año 2003, y, posteriormente, en el 2012, con la publicación de su Guía de práctica clínica para el hipotiroidismo en el adulto, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC), propuso que los rangos de referencia para la TSH deberían cambiar, nos demostró lo que muchos sospechábamos: que la gran mayoría de personas sanas, sin patología tiroidea, tenían la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml…así que, ¿por qué los pacientes con hipotiroidismo podían tenerla más alta? ¿por qué no empezábamos a tratar a un paciente con tooooodos los síntomas de hipotiroidismo hasta que su TSH no llegaba a 10 uUI/ml? ¿por qué 10 y no 8, ó 6 ó 3? Mi cabeza empezó a llenarse de preguntas…

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Fuente: Radiodiagnóstico HU Valme

Y después de rotar contigo, y con otros muchos (ahora) colegas, fueron pasando esos años, y conseguí mi título, y aunque a esas alturas habían pasado por mis manos muchos pacientes…no es lo mismo saber que cuentas con alguien que te supervise a pasar consulta tu sola, la sensación de responsabilidad y angustia es grande ese primer día.

Y decidí que iba a escuchar, y a ver, y a leer, pero no libros, sino foros de pacientes…y terminaron de abrirse mis ojos: NO LO ESTÁBAMOS HACIENDO BIEN.

Cómo os digo, desde que en el 2003 la AAEC cambió las recomendaciones/sugerencias de tratamiento, procuré ajustarme a ella, y siempre que algún paciente me decía que seguía con síntomas a pesar de tener la TSH dentro del rango de laboratorio (rango español), procuraba hacer un ajuste de dosis, buscar otras causas de sus síntomas…pero desde que comencé a escuchar de verdad, y a ponerme en los zapatos de los pacientes, confirmé lo que ya sospechaba: no hay enfermedades, sino enfermos, y el que algunos (pocos) se encuentren bien con una TSH de 4 uUI/ml, no implica que todos tengan que estar asintomáticos con esa TSH, aunque esté dentro del rango, porque señores, un rango de laboratorio no es quién para decirle a un paciente que tiene que encontrase bien…eso lo sabrá él mejor que nadie.

Y para que entendáis un poco más acerca de lo que os digo…unas pinceladas sobre el hipotiroidismo:

Cuando una persona presenta síntomas compatibles con hipotiroidismo, esté o no diagnosticada de ello, éstos podrían deberse a un hipotiroidismo no diagnosticado o inadecuadamente controlado, a que puede que presente  algún déficit de vitaminas, minerales u oligoelementos, lo que ocurre con cierta frecuencia en pacientes con hipotiroidismo u otras patologías, y dichos déficit pueden provocar diversa sintomatología y/o alterar el adecuado funcionamiento de la glándula tiroides o de la tiroxina  y/o a la existencia de algún otro trastorno, hormonal o no…no siempre la culpa es del tiroides.

La glándula tiroidea produce varias hormonas, de ellas, las más importantes son la T4 y la T3, y cuando, por el motivo que sea, no produce suficiente cantidad de T4 y T3, la glándula hipofisaria (la glándula “madre”, que regula el funcionamiento de casi todo el sistema endocrino), segrega cantidades aumentadas de hormona TSH, para tratar de estimular al tiroides y que sea capaz de producir más T4 y T3.

Así que, cuando vemos valores elevados de TSH, lo que nos están indicando es que la tiroides está funcionando de forma insuficiente, es decir, hay un hipotiroidismo.

elservier.es

Fuente: elservier.es

Clásicamente se dice que, si la TSH está elevada, y la T4 y T3 dentro del rango, el hipotiroidismo es “subclínico”, es decir, hay una alteración pero que no produce síntomas.

Sin embargo, cuando en esta situación hay síntomas compatibles con el hipotiroidismo…deja de ser subclínico para pasar a ser clínico, y como tal hay que tratarlo.

Más del 95 % de personas sanas tienen la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml, y más del 97.5 %, por debajo de 3.24 uUI/ml, por lo que éste debería ser, al menos, el límite superior del rango de normalidad y el objetivo de tratamiento en pacientes hipotiroideos…llevamos años luchando por que cambien los rangos de referencia de los laboratorios.

Además, cada persona tiene SU propia TSH ideal, con la que se encuentra bien y sin síntomas, y que, a no ser que ocurra algo que haga al tiroides funcionar mal, se mantiene estable a lo largo de casi toda la vida (con ligeras variaciones en etapas clave como la pubertad, embarazo, lactancia, senectud, enfermedades…)…y esta TSH ideal, habitualmente es inferior a 2-2.5 uUI/ml.

Pero además de la TSH, es importante conocer los valores de T4 libre y T3 libre (las hormonas secretadas por la tiroides).

La T4  es una hormona de reserva, y debe convertirse a T3, que es la hormona biológicamente activa, la que regula el metabolismo.

Si la T4, no se convierte adecuadamente en T3, el paciente seguirá presentando síntomas de hipotiroidismo, es decir, podemos tener una TSH normal, con T4 baja, o una TSH y T4 libre adecuadas, pero, si la T4 no se convierte correctamente y hay un déficit de T3…podrá tener síntomas de hipotiroidismo.

Podría ocurrir que, incluso con una TSH normal, y una T4 libre y T3 libres óptimas, la T4 se estuviera convirtiendo en T3 reversa…con una forma muy similar a la T3, pero sin ningún tipo de efecto biológico, de forma que, al no actuar correctamente sobre el metabolismo, el paciente presentara síntomas de hipotiroidismo, es lo que ocurre, por ejemplo, en el síndrome del enfermo eutiroideo, en el que, como consecuencia de una enfermedad de base ajena al tiroides, la función de esta glándula se altera y pueden aparecer síntomas de hipotiroidismo, que desaparecen (o mejoran) tratando la causa, aunque hay otros muchos factores que pueden provocar un trastorno de conversión de T4 en T3: falta de vitaminas, minerales u oligoelementos, estrés, falta de ejercicio, dieta inadecuada, ciertas medicaciones (como los ansiolíticos y antidepresivos…), otras alteraciones hormonales o no… es una posibilidad a tener en cuenta.

La causa más frecuente de hipotiroidismo en nuestro medio es la tiroiditis de Hashimoto, es decir, la inflamación de la tiroides secundaria a la agresión por parte de anticuerpos antitiroideos, que en un gran número de casos (aunque no todos), acabarán produciendo falta de función y atrofia del tejido tiroideo.

En el desarrollo de esta tiroiditis influyen, por un lado, la predisposición genética (es necesaria una predisposición a que el sistema inmune, que habitualmente nos defiende, genere “defensas” frente a proteínas de nuestro organismo para que este trastorno se desarrolle), y por otro factores ambientales que provoquen la aparición de esos anticuerpos…y con respecto a esos factores hay muchas teorías: se han implicado tóxicos ambientales, alimentarios (como el gluten o la caseína), virus (como el Epstein Barr) etc, .

Parece que no es tan importante el número de anticuerpos como su actividad, es decir, se pueden tener unos títulos altísimos, pero poco activos y que no sean muy destructivos, o niveles bajos pero que produzcan una gran atrofia…el que estemos es uno u otro caso lo vemos con la evolución, y la única forma que parece eficaz para evitar empeorar la situación, y que incluso puede conseguir que la disfunción autoinmune remita (ojo, no es lo mismo remisión que curación, las disfunciones autoinmunes no se curan, pero sí pueden mantenerse “a raya”), es mantener unos hábitos de vida saludables, pero saludables de verdad: esto incluye a la alimentación. actividad física, hábitos de sueño, gestión del estrés etc, además de evitar potenciales estimulantes o agresores del sistema inmune (como el exceso de yodo, productos químicos, disruptores endocrinos…)

MÁSCARA

Fuente: quesabesdenutricion.com

El perfil tiroideo, (incluso en pacientes tratados), puede variar y fluctuar mucho por distintas causas: presencia de anticuerpos antitiroideos, toma de otros medicamentos, estrés, cambios en el peso, alimentación, asociación con otras enfermedades, cambio de estación…por eso es importante hacer controles periódicos: a las 6 semanas de un cambio de dosis y, una vez estabilizado, cada 3-6 meses, en función de las circunstancias, especialmente en caso de hipotiroidismo autoinmune, ya que los anticuerpos pueden provocar fluctuaciones de la TSH con mayor frecuencia que en otros casos.

Cuando hay un hipotiroidismo (especialmente si no está diagnosticado y tratado) o alguna circunstancia que impida la correcta absorción de nutrientes a nivel intestinal, puede ocurrir que no se absorban bien algunas vitaminas, minerales y oligoelementos (las del grupo B, la D, el hierro, magnesio, zinc, selenio…) y estos déficit, además de producir síntomas (incluyendo trastornos del ánimo), pueden empeorar el funcionamiento de la tiroides (como ya hablé aquí)

Además, si todo lo anterior fuera correcto y persistieran los síntomas, habría que seguir buscando, y revisar los niveles de otras hormonas o la posibilidad de otro tipo de patologías…los síntomas que padece un paciente no están en su cabeza, los tiene.

Así que ya sabéis, si a pesar de tener las hormonas en rango, seguís teniendo síntomas, insistid, buscad…tiene que haber una causa, y, por ende, una solución.