¿Por qué deberían cambiar los rangos de referencia para la TSH? O cómo me di cuenta de que algo estábamos haciendo mal.

Corría el caluroso verano del 2001 cuando comencé la residencia en  Endocrinología y Nutrición…para todos aquellos que no lo sepan, cuando un licenciado en medicina (que no es lo mismo que un médico), termina la carrera, debe aprobar una oposición (MIR), elegir plaza en la especialidad y hospital que pueda/quiera (más probable lo primero que lo segundo, a no  ser que tengas el número 1) entre miles de licenciados que han aprobado esa misma oposición y, después de ello…aún le espera un largo camino hasta conseguir ser especialista, en mi caso, 4 largos (y provechosos) años.

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Fuente: medicinajoven.com

Pues bien,  el primer año de residencia transcurrió entre plantas de Medicina Interna, Nefrología, Cardiología, Urgencias, libros, sesiones, dudas, desvelos, risas y llantos…todo ello necesario e imprescindible para formar la base de mis conocimientos y aguante ante lo que se me venía encima.

A partir del segundo año, comenzó lo bueno: la Endocrinología de verdad.

Y ahí me vi yo, pasando consulta al lado de una de las mejores personas (y endocrinólogas) que he conocido en mi vida (tú sabes a quién me refiero)…cientos y cientos de pacientes con hipotiroidismo (entre otras muchas patologías), pasaban por sus manos, y me llamaba la atención que, aunque sus análisis fueran correctos, algunos (demasiados) no se encontraban del todo bien…y tú me enseñaste que había que ir más allá, buscar la causa de ese malestar, que no todo estaba en la cifra, que un paciente es mucho más que un resultado de una prueba…y que, por encima de éste, está el ojo clínico.

En el año 2003, y, posteriormente, en el 2012, con la publicación de su Guía de práctica clínica para el hipotiroidismo en el adulto, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC), propuso que los rangos de referencia para la TSH deberían cambiar, nos demostró lo que muchos sospechábamos: que la gran mayoría de personas sanas, sin patología tiroidea, tenían la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml…así que, ¿por qué los pacientes con hipotiroidismo podían tenerla más alta? ¿por qué no empezábamos a tratar a un paciente con tooooodos los síntomas de hipotiroidismo hasta que su TSH no llegaba a 10 uUI/ml? ¿por qué 10 y no 8, ó 6 ó 3? Mi cabeza empezó a llenarse de preguntas…

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Fuente: Radiodiagnóstico HU Valme

Y después de rotar contigo, y con otros muchos (ahora) colegas, fueron pasando esos años, y conseguí mi título, y aunque a esas alturas habían pasado por mis manos muchos pacientes…no es lo mismo saber que cuentas con alguien que te supervise a pasar consulta tu sola, la sensación de responsabilidad y angustia es grande ese primer día.

Y decidí que iba a escuchar, y a ver, y a leer, pero no libros, sino foros de pacientes…y terminaron de abrirse mis ojos: NO LO ESTÁBAMOS HACIENDO BIEN.

Cómo os digo, desde que en el 2003 la AAEC cambió las recomendaciones/sugerencias de tratamiento, procuré ajustarme a ella, y siempre que algún paciente me decía que seguía con síntomas a pesar de tener la TSH dentro del rango de laboratorio (rango español), procuraba hacer un ajuste de dosis, buscar otras causas de sus síntomas…pero desde que comencé a escuchar de verdad, y a ponerme en los zapatos de los pacientes, confirmé lo que ya sospechaba: no hay enfermedades, sino enfermos, y el que algunos (pocos) se encuentren bien con una TSH de 4 uUI/ml, no implica que todos tengan que estar asintomáticos con esa TSH, aunque esté dentro del rango, porque señores, un rango de laboratorio no es quién para decirle a un paciente que tiene que encontrase bien…eso lo sabrá él mejor que nadie.

Y para que entendáis un poco más acerca de lo que os digo…unas pinceladas sobre el hipotiroidismo:

Cuando una persona presenta síntomas compatibles con hipotiroidismo, esté o no diagnosticada de ello, éstos podrían deberse a un hipotiroidismo no diagnosticado o inadecuadamente controlado, a que puede que presente  algún déficit de vitaminas, minerales u oligoelementos, lo que ocurre con cierta frecuencia en pacientes con hipotiroidismo u otras patologías, y dichos déficit pueden provocar diversa sintomatología y/o alterar el adecuado funcionamiento de la glándula tiroides o de la tiroxina  y/o a la existencia de algún otro trastorno, hormonal o no…no siempre la culpa es del tiroides.

La glándula tiroidea produce varias hormonas, de ellas, las más importantes son la T4 y la T3, y cuando, por el motivo que sea, no produce suficiente cantidad de T4 y T3, la glándula hipofisaria (la glándula “madre”, que regula el funcionamiento de casi todo el sistema endocrino), segrega cantidades aumentadas de hormona TSH, para tratar de estimular al tiroides y que sea capaz de producir más T4 y T3.

Así que, cuando vemos valores elevados de TSH, lo que nos están indicando es que la tiroides está funcionando de forma insuficiente, es decir, hay un hipotiroidismo.

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Fuente: elservier.es

Clásicamente se dice que, si la TSH está elevada, y la T4 y T3 dentro del rango, el hipotiroidismo es “subclínico”, es decir, hay una alteración pero que no produce síntomas.

Sin embargo, cuando en esta situación hay síntomas compatibles con el hipotiroidismo…deja de ser subclínico para pasar a ser clínico, y como tal hay que tratarlo.

Más del 95 % de personas sanas tienen la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml, y más del 97.5 %, por debajo de 3.24 uUI/ml, por lo que éste debería ser, al menos, el límite superior del rango de normalidad y el objetivo de tratamiento en pacientes hipotiroideos…llevamos años luchando por que cambien los rangos de referencia de los laboratorios.

Además, cada persona tiene SU propia TSH ideal, con la que se encuentra bien y sin síntomas, y que, a no ser que ocurra algo que haga al tiroides funcionar mal, se mantiene estable a lo largo de casi toda la vida (con ligeras variaciones en etapas clave como la pubertad, embarazo, lactancia, senectud, enfermedades…)…y esta TSH ideal, habitualmente es inferior a 2-2.5 uUI/ml.

Pero además de la TSH, es importante conocer los valores de T4 libre y T3 libre (las hormonas secretadas por la tiroides).

La T4  es una hormona de reserva, y debe convertirse a T3, que es la hormona biológicamente activa, la que regula el metabolismo.

Si la T4, no se convierte adecuadamente en T3, el paciente seguirá presentando síntomas de hipotiroidismo, es decir, podemos tener una TSH normal, con T4 baja, o una TSH y T4 libre adecuadas, pero, si la T4 no se convierte correctamente y hay un déficit de T3…podrá tener síntomas de hipotiroidismo.

Podría ocurrir que, incluso con una TSH normal, y una T4 libre y T3 libres óptimas, la T4 se estuviera convirtiendo en T3 reversa…con una forma muy similar a la T3, pero sin ningún tipo de efecto biológico, de forma que, al no actuar correctamente sobre el metabolismo, el paciente presentara síntomas de hipotiroidismo, es lo que ocurre, por ejemplo, en el síndrome del enfermo eutiroideo, en el que, como consecuencia de una enfermedad de base ajena al tiroides, la función de esta glándula se altera y pueden aparecer síntomas de hipotiroidismo, que desaparecen (o mejoran) tratando la causa, aunque hay otros muchos factores que pueden provocar un trastorno de conversión de T4 en T3: falta de vitaminas, minerales u oligoelementos, estrés, falta de ejercicio, dieta inadecuada, ciertas medicaciones (como los ansiolíticos y antidepresivos…), otras alteraciones hormonales o no… es una posibilidad a tener en cuenta.

La causa más frecuente de hipotiroidismo en nuestro medio es la tiroiditis de Hashimoto, es decir, la inflamación de la tiroides secundaria a la agresión por parte de anticuerpos antitiroideos, que en un gran número de casos (aunque no todos), acabarán produciendo falta de función y atrofia del tejido tiroideo.

En el desarrollo de esta tiroiditis influyen, por un lado, la predisposición genética (es necesaria una predisposición a que el sistema inmune, que habitualmente nos defiende, genere “defensas” frente a proteínas de nuestro organismo para que este trastorno se desarrolle), y por otro factores ambientales que provoquen la aparición de esos anticuerpos…y con respecto a esos factores hay muchas teorías: se han implicado tóxicos ambientales, alimentarios (como el gluten o la caseína), virus (como el Epstein Barr)…pero no hay ninguna evidencia científica potente al respecto.

En cualquier caso, no es tan importante el número de anticuerpos como su actividad, es decir, se pueden tener unos títulos altísimos, pero poco activos y que no sean muy destructivos, o niveles bajos pero que produzcan una gran atrofia…el que estemos es uno u otro caso lo vemos con la evolución, y la única forma que parece evitar empeorar la situación, es mantener unos hábitos de vida lo más saludables posible y evitar potenciales estimulantes o agresores del sistema inmune (como el exceso de yodo, productos químicos, disruptores endocrinos…)

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Fuente: quesabesdenutricion.com

El perfil tiroideo, (incluso en pacientes tratados), puede variar y fluctuar mucho por distintas causas: presencia de anticuerpos antitiroideos, toma de otros medicamentos, estrés, cambios en el peso, alimentación, asociación con otras enfermedades, cambio de estación…por eso es importante hacer controles periódicos: a las 6 semanas de un cambio de dosis y, una vez estabilizado, cada 3-6 meses, en función de las circunstancias, especialmente en caso de hipotiroidismo autoinmune, ya que los anticuerpos pueden provocar fluctuaciones de la TSH con mayor frecuencia que en otros casos.

Cuando hay un hipotiroidismo (especialmente si no está diagnosticado y tratado) o alguna circunstancia que impida la correcta absorción de nutrientes a nivel intestinal, puede ocurrir que no se absorban bien algunas vitaminas, minerales y oligoelementos (las del grupo B, la D, el hierrro, magnesio, zinc, selenio…) y estos déficit, además de producir síntomas (incluyendo trastornos del ánimo), pueden empeorar el funcionamiento de la tiroides (como ya hablé aquí)

Además, si todo lo anterior fuera correcto y persistieran los síntomas, habría que seguir buscando, y revisar los niveles de otras hormonas o la posibilidad de otro tipo de patologías…los síntomas que padece un paciente no están en su cabeza, los tiene.

Así que ya sabéis, si a pesar de tener las hormonas en rango, seguís teniendo síntomas, insistid, buscad…tiene que haber una causa, y, por ende, una solución.

El magnesio y los (mis dolores)…parte II

En la primera parte (que podéis leer aquí), os hablaba de qué es el magnesio, dónde se encuentra, para qué es efectivo y cuáles son los requerimientos diarios de consumo según edad.

Ahora voy a centrarme en qué personas deberían tomar magnesio, cómo deberían tomarlo y, además, os contaré mi propia experiencia.

En primer lugar, vamos a diferenciar entre hipomagnesemia y deficiencia sistémica  de magnesio:

Hipomagnesemia: Nivel bajo de magnesio en sangre. Los niveles de referencia para el magnesio en humanos se encuentran entre 1,5 y 2,5 mg/dL. Y, por lo general, se considera hipomagnesemia un nivel de magnesio en sangre menor a 0,7 mmol/L.

Pero yo voy a referirme a la deficiencia sistémica de magnesio, es decir, a la falta de este mineral a nivel de órganos y tejidos, y que no tiene por qué verse reflejado en unos análisis.  Debido a que la mayor parte del magnesio es intracelular, y sólo el 1% del mismo se encuentra en la sangre, se puede presentar deficiencia sistémica con una concentración normal en plasma (en los análisis, vaya)

Así que puede presentarse hipomagnesemia sin deficiencia de magnesio y viceversa, aunque la hipomagnesemia es, con frecuencia, indicativa de un déficit sistémico de magnesio.

Debido a lo anterior, es muy importante estar atentos a los síntomas de dicho déficit, sobre todo en aquellas personas subsidiarias de padecerlo, puesto que esta será la única forma de detectarla: ESCUCHAR Y EXPLORAR AL PACIENTE, y lo pongo así en mayúsculas, porque esta es la forma más fácil y efectiva de diagnosticar, y a la que, últimamente y gracias a los avances tecnológicos que pretenden sustituir a la historia clínica, menos importancia se le da. Lo repito: ESCUCHAR Y EXPLORAR AL PACIENTE.

blog.novadiet.es

Fuente: blog.novadiet.es

¿Y quiénes son subsidiarios de padecerla?

Pues evidentemente, todos aquellos que no consuman las cantidades recomendadas.

Pero hay otras muchas enfermedades y circunstancias que predisponen a la deficiencia sistémica de magnesio y a la hipomagnesemia:

  • Trastornos gastrointestinales y síndromes de malabsorción (enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad de Whipple, enteritis por radiación…) tanto por falta de absorción de nutrientes, como de secreción de los mismos por parte del intestino o por pérdidas gastrointestinales, podrá aparecer hipomagnesemia o déficit de magnesio. También puede existir este déficit en caso de vómitos persistentes o diarrea crónica por otras causas.
  • Consumo de medicamentos como los diuréticos, algunos antibióticos, inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol), digoxina, algunos quimioterápicos e inmunosupresores.
  • Enfermedades endocrinas como: Insuficiencia suprarrenal, hiperaldosteronismo, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo.
  • Diabetes Mellitus: puede aparecer en casi la mitad de pacientes, probablemente debido a pérdidas renales (en caso de poliuria, glucosuria, cetonuria…)
  • Pérdidas renales de magnesio (como las que ocurren en la insuficiencia renal crónica, el síndrome de Bartter, la necrosis tubular aguda en su fase diurética o en el trasplante de riñón)
  • Edad: la ingesta diaria de magnesio suele ser baja en adultos mayores, además, la absorción intestinal de magnesio tiende a disminuir mientras que la excreción urinaria aumenta con la edad.
  • Insuficiencia de selenio,  vitamina D y/o vitamina B6.
  • Consumo elevado de zinc, calcio, oxalatos, fibra y proteínas.
  • Alcoholismo (debido a malnutrición y diarrea crónicas, al daño hepático y al déficit de tiamina, además de una tendencia a la cetoacidosis)
  • Cáncer.
  • Insuficiencia cardiaca.
  • Acidosis (por cualquier causa)
  • Preeclampsia y eclampsia.
  • Succión nasogástrica.
  • Alimentación parenteral prolongada.
  • Infarto agudo de miocardio: Casi el 80 % de pacientes presentan hipomagnesemia en las 48 horas posteriores al infarto.
  • Pancreatitis aguda.
  • Síndromes de Gitelman/Bartter.
  • Transfusiones masivas.
  • Postoperatorios en general y de paratiroidectomía en particular.
  • Requerimientos aumentados.

El listado es largo ¿verdad?, pues si padecéis alguna de las circunstancias anteriores, y además presentáis algunos de los siguientes síntomas, es muy probable que tengáis un déficit de magnesio.

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Fuente: naturmas.es

Dependiendo  de la gravedad del déficit y de cuánto tiempo llevemos padeciéndolo, puede aparecer:

  • Inicialmente: anorexia (pérdida de apetito), náuseas, apatía, confusión, fatiga, insomnio, irritabilidad, calambres, espasmos, temblores, fasciculaciones musculares (contracciones musculares pequeñas e involuntarias que no conllevan movimiento de una extremidad), debilidad muscular, hormigueo, trastornos de memoria y/o aprendizaje, tinnitus y acúfenos, falta de concentración, disminución de reflejos, estreñimiento…
  • Si el déficit es moderado, podrían aparecer: alteraciones cardiovasculares, arritmias, taquicardia.
  • Y si el déficit es grave: contracción muscular continua, entumecimiento, delirio, alucinaciones, parestesias.

¿Puede tomar magnesio todo el mundo sin control?

Obviamente NO.

transformer.blogs.quo.es

Fuente: transformer.blogs.quo.es

Es muy poco probable que, tomado por vía oral, y con un adecuado funcionamiento de los riñones, se produzca una sobredosificación, ya que el exceso de  magnesio que no se absorbe por vía intestinal se elimina con las heces y la orina.

Sin embargo, se ha establecido un nivel máximo tolerable para los suplementos de magnesio de 350 mg diarios en adultos y niños mayores de 9 años, por encima de los cuales pueden aparecer efectos indeseables, especialmente en personas con problemas renales (incapaces de eliminar por orina el exceso de magnesio), en los que la toma de estos suplementos debe ser estrechamente vigilada.

Estos efectos adversos incluyen: diarrea, hipotensión, letargo, confusión, trastornos del ritmo cardiaco, deterioro de la función renal, debilidad muscular, dificultad para respirar y, en caso de hipermagnesemia grave, fallo cardiaco.

Además, el magnesio interfiere con la absorción de algunos medicamentos como digoxina, nitrofurantoína, quinolonas, tetraciclinas, algunos antipalúdicos, bifosfonatos, clorpromacina, penicilamina y anticoagulantes orales, por lo que si los estáis tomando, debéis consultar con vuestro médico antes de iniciar el suplemento;  probablemente bastará con separar la toma del medicamento de la del magnesio…pero siempre es mejor consultar.

Así que… ¿en qué casos está indicada la suplementación con magnesio?

Pues en resumen, en todas aquellas personas que padezcan o presenten alguna enfermedad o circunstancia que pueda provocar una deficiencia sistémica de magnesio o una hipomagnesemia y que presenten algún síntoma compatible con la misma.

Si, además, sus niveles de magnesio en sangre son bajos…blanco y en botella.

Y ahora…voy con mi experiencia:

No voy a contaros mi historial médico (secreto profesional), pero hace años que padezco una de esas múltiples circunstancias que predisponen al déficit de magnesio.

Desde que alcanza mi memoria, he tenido contracturas musculares, dolor de espalda, dolores musculares y de articulaciones, “chasquidos y crujidos” articulares, hormigueos, calambres…después, y con el inexorable paso de los años (uff), comencé además a notar fatiga, cansancio exagerado, pérdida de fuerza, falta de concentración…todo ello agravado por la llegada a mi vida de mis tres soles, que no se caracterizan precisamente por ser niños tranquilos o dormilones.

Todos estos síntomas los achacaba a mi “circunstancia”, pero, a pesar de tratarla, no notaba una gran mejoría.

Y un día, y después de años prescribiendo magnesio a mis pacientes, se me encendió una lucecita…y empecé a tomarlo (sin mucha fe, lo confieso)…y ¡Oh! ¡Sorpresa!…los síntomas fueron mejorando llamativamente hasta que, al mes y medio de tratamiento aproximadamente, desaparecieron en su mayoría, no del todo, cosa que no esperaba  después de años y años de padecerlos y teniendo en cuenta que mis hijos son aún pequeños (el cansancio forma parte de la paternidad/maternidad)…pero estoy gratamente sorprendida y entusiasmada: ya no me duele la espalda (increíble), ni tengo contracturas musculares, me levanto por la mañana sin rigidez, y puedo ponerme en marcha sin tener que esperar a moverme poco a poco o a tomarme un café, los calambres, hormigueos y demás han desaparecido, los “crujidos” casi del todo…en resumen: GRACIAS MAGNESIO.

¿Y qué suplemento tomar? Uf…hay tantos en el mercado, que eso da para el siguiente post, ¡os espero!

Referencias: