¿Por qué deberían cambiar los rangos de referencia para la TSH? O cómo me di cuenta de que algo estábamos haciendo mal.

Corría el caluroso verano del 2001 cuando comencé la residencia en  Endocrinología y Nutrición…para todos aquellos que no lo sepan, cuando un licenciado en medicina (que no es lo mismo que un médico), termina la carrera, debe aprobar una oposición (MIR), elegir plaza en la especialidad y hospital que pueda/quiera (más probable lo primero que lo segundo, a no  ser que tengas el número 1) entre miles de licenciados que han aprobado esa misma oposición y, después de ello…aún le espera un largo camino hasta conseguir ser especialista, en mi caso, 4 largos (y provechosos) años.

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Fuente: medicinajoven.com

Pues bien,  el primer año de residencia transcurrió entre plantas de Medicina Interna, Nefrología, Cardiología, Urgencias, libros, sesiones, dudas, desvelos, risas y llantos…todo ello necesario e imprescindible para formar la base de mis conocimientos y aguante ante lo que se me venía encima.

A partir del segundo año, comenzó lo bueno: la Endocrinología de verdad.

Y ahí me vi yo, pasando consulta al lado de una de las mejores personas (y endocrinólogas) que he conocido en mi vida (tú sabes a quién me refiero)…cientos y cientos de pacientes con hipotiroidismo (entre otras muchas patologías), pasaban por sus manos, y me llamaba la atención que, aunque sus análisis fueran correctos, algunos (demasiados) no se encontraban del todo bien…y tú me enseñaste que había que ir más allá, buscar la causa de ese malestar, que no todo estaba en la cifra, que un paciente es mucho más que un resultado de una prueba…y que, por encima de éste, está el ojo clínico.

En el año 2003, y, posteriormente, en el 2012, con la publicación de su Guía de práctica clínica para el hipotiroidismo en el adulto, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC), propuso que los rangos de referencia para la TSH deberían cambiar, nos demostró lo que muchos sospechábamos: que la gran mayoría de personas sanas, sin patología tiroidea, tenían la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml…así que, ¿por qué los pacientes con hipotiroidismo podían tenerla más alta? ¿por qué no empezábamos a tratar a un paciente con tooooodos los síntomas de hipotiroidismo hasta que su TSH no llegaba a 10 uUI/ml? ¿por qué 10 y no 8, ó 6 ó 3? Mi cabeza empezó a llenarse de preguntas…

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Fuente: Radiodiagnóstico HU Valme

Y después de rotar contigo, y con otros muchos (ahora) colegas, fueron pasando esos años, y conseguí mi título, y aunque a esas alturas habían pasado por mis manos muchos pacientes…no es lo mismo saber que cuentas con alguien que te supervise a pasar consulta tu sola, la sensación de responsabilidad y angustia es grande ese primer día.

Y decidí que iba a escuchar, y a ver, y a leer, pero no libros, sino foros de pacientes…y terminaron de abrirse mis ojos: NO LO ESTÁBAMOS HACIENDO BIEN.

Cómo os digo, desde que en el 2003 la AAEC cambió las recomendaciones/sugerencias de tratamiento, procuré ajustarme a ella, y siempre que algún paciente me decía que seguía con síntomas a pesar de tener la TSH dentro del rango de laboratorio (rango español), procuraba hacer un ajuste de dosis, buscar otras causas de sus síntomas…pero desde que comencé a escuchar de verdad, y a ponerme en los zapatos de los pacientes, confirmé lo que ya sospechaba: no hay enfermedades, sino enfermos, y el que algunos (pocos) se encuentren bien con una TSH de 4 uUI/ml, no implica que todos tengan que estar asintomáticos con esa TSH, aunque esté dentro del rango, porque señores, un rango de laboratorio no es quién para decirle a un paciente que tiene que encontrase bien…eso lo sabrá él mejor que nadie.

Y para que entendáis un poco más acerca de lo que os digo…unas pinceladas sobre el hipotiroidismo:

Cuando una persona presenta síntomas compatibles con hipotiroidismo, esté o no diagnosticada de ello, éstos podrían deberse a un hipotiroidismo no diagnosticado o inadecuadamente controlado, a que puede que presente  algún déficit de vitaminas, minerales u oligoelementos, lo que ocurre con cierta frecuencia en pacientes con hipotiroidismo u otras patologías, y dichos déficit pueden provocar diversa sintomatología y/o alterar el adecuado funcionamiento de la glándula tiroides o de la tiroxina  y/o a la existencia de algún otro trastorno, hormonal o no…no siempre la culpa es del tiroides.

La glándula tiroidea produce varias hormonas, de ellas, las más importantes son la T4 y la T3, y cuando, por el motivo que sea, no produce suficiente cantidad de T4 y T3, la glándula hipofisaria (la glándula “madre”, que regula el funcionamiento de casi todo el sistema endocrino), segrega cantidades aumentadas de hormona TSH, para tratar de estimular al tiroides y que sea capaz de producir más T4 y T3.

Así que, cuando vemos valores elevados de TSH, lo que nos están indicando es que la tiroides está funcionando de forma insuficiente, es decir, hay un hipotiroidismo.

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Fuente: elservier.es

Clásicamente se dice que, si la TSH está elevada, y la T4 y T3 dentro del rango, el hipotiroidismo es “subclínico”, es decir, hay una alteración pero que no produce síntomas.

Sin embargo, cuando en esta situación hay síntomas compatibles con el hipotiroidismo…deja de ser subclínico para pasar a ser clínico, y como tal hay que tratarlo.

Más del 95 % de personas sanas tienen la TSH por debajo de 2.5 uUI/ml, y más del 97.5 %, por debajo de 3.24 uUI/ml, por lo que éste debería ser, al menos, el límite superior del rango de normalidad y el objetivo de tratamiento en pacientes hipotiroideos…llevamos años luchando por que cambien los rangos de referencia de los laboratorios.

Además, cada persona tiene SU propia TSH ideal, con la que se encuentra bien y sin síntomas, y que, a no ser que ocurra algo que haga al tiroides funcionar mal, se mantiene estable a lo largo de casi toda la vida (con ligeras variaciones en etapas clave como la pubertad, embarazo, lactancia, senectud, enfermedades…)…y esta TSH ideal, habitualmente es inferior a 2-2.5 uUI/ml.

Pero además de la TSH, es importante conocer los valores de T4 libre y T3 libre (las hormonas secretadas por la tiroides).

La T4  es una hormona de reserva, y debe convertirse a T3, que es la hormona biológicamente activa, la que regula el metabolismo.

Si la T4, no se convierte adecuadamente en T3, el paciente seguirá presentando síntomas de hipotiroidismo, es decir, podemos tener una TSH normal, con T4 baja, o una TSH y T4 libre adecuadas, pero, si la T4 no se convierte correctamente y hay un déficit de T3…podrá tener síntomas de hipotiroidismo.

Podría ocurrir que, incluso con una TSH normal, y una T4 libre y T3 libres óptimas, la T4 se estuviera convirtiendo en T3 reversa…con una forma muy similar a la T3, pero sin ningún tipo de efecto biológico, de forma que, al no actuar correctamente sobre el metabolismo, el paciente presentara síntomas de hipotiroidismo, es lo que ocurre, por ejemplo, en el síndrome del enfermo eutiroideo, en el que, como consecuencia de una enfermedad de base ajena al tiroides, la función de esta glándula se altera y pueden aparecer síntomas de hipotiroidismo, que desaparecen (o mejoran) tratando la causa, aunque hay otros muchos factores que pueden provocar un trastorno de conversión de T4 en T3: falta de vitaminas, minerales u oligoelementos, estrés, falta de ejercicio, dieta inadecuada, ciertas medicaciones (como los ansiolíticos y antidepresivos…), otras alteraciones hormonales o no… es una posibilidad a tener en cuenta.

La causa más frecuente de hipotiroidismo en nuestro medio es la tiroiditis de Hashimoto, es decir, la inflamación de la tiroides secundaria a la agresión por parte de anticuerpos antitiroideos, que en un gran número de casos (aunque no todos), acabarán produciendo falta de función y atrofia del tejido tiroideo.

En el desarrollo de esta tiroiditis influyen, por un lado, la predisposición genética (es necesaria una predisposición a que el sistema inmune, que habitualmente nos defiende, genere “defensas” frente a proteínas de nuestro organismo para que este trastorno se desarrolle), y por otro factores ambientales que provoquen la aparición de esos anticuerpos…y con respecto a esos factores hay muchas teorías: se han implicado tóxicos ambientales, alimentarios (como el gluten o la caseína), virus (como el Epstein Barr)…pero no hay ninguna evidencia científica potente al respecto.

En cualquier caso, no es tan importante el número de anticuerpos como su actividad, es decir, se pueden tener unos títulos altísimos, pero poco activos y que no sean muy destructivos, o niveles bajos pero que produzcan una gran atrofia…el que estemos es uno u otro caso lo vemos con la evolución, y la única forma que parece evitar empeorar la situación, es mantener unos hábitos de vida lo más saludables posible y evitar potenciales estimulantes o agresores del sistema inmune (como el exceso de yodo, productos químicos, disruptores endocrinos…)

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Fuente: quesabesdenutricion.com

El perfil tiroideo, (incluso en pacientes tratados), puede variar y fluctuar mucho por distintas causas: presencia de anticuerpos antitiroideos, toma de otros medicamentos, estrés, cambios en el peso, alimentación, asociación con otras enfermedades, cambio de estación…por eso es importante hacer controles periódicos: a las 6 semanas de un cambio de dosis y, una vez estabilizado, cada 3-6 meses, en función de las circunstancias, especialmente en caso de hipotiroidismo autoinmune, ya que los anticuerpos pueden provocar fluctuaciones de la TSH con mayor frecuencia que en otros casos.

Cuando hay un hipotiroidismo (especialmente si no está diagnosticado y tratado) o alguna circunstancia que impida la correcta absorción de nutrientes a nivel intestinal, puede ocurrir que no se absorban bien algunas vitaminas, minerales y oligoelementos (las del grupo B, la D, el hierrro, magnesio, zinc, selenio…) y estos déficit, además de producir síntomas (incluyendo trastornos del ánimo), pueden empeorar el funcionamiento de la tiroides (como ya hablé aquí)

Además, si todo lo anterior fuera correcto y persistieran los síntomas, habría que seguir buscando, y revisar los niveles de otras hormonas o la posibilidad de otro tipo de patologías…los síntomas que padece un paciente no están en su cabeza, los tiene.

Así que ya sabéis, si a pesar de tener las hormonas en rango, seguís teniendo síntomas, insistid, buscad…tiene que haber una causa, y, por ende, una solución.

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¿Por qué, hagas lo que hagas, no consigues perder peso?

Actualmente, quien más y quien menos cree tener claro lo que debe hacer para adelgazar. Así que un buen día, normalmente un lunes o el día 1 de enero, tomamos la determinación de cambiar de hábitos  y empezar  una nueva vida: nos apuntamos al gimnasio, compramos alimentos y refrescos “light”, cereales integrales…y nos ponemos a ello. Y los primeros días perdemos peso, sobre todo líquidos retenidos, porque cualquier pequeño cambio a mejor en nuestros hábitos supone perder algo de peso.

Sin embargo, de repente, la báscula se estanca, ya no perdemos más…así que seguimos restringiendo, sufriendo, yendo al gimnasio de forma más o menos regular…pero ya no funciona…y tiramos la toalla retomando viejos hábitos que nos hacen recuperar e, incluso, ganar más peso del que teníamos al empezar.

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Bailarina en la barra (F. Botero)…a pesar del ejercicio.

¿Qué ha pasado? ¿Hay algo más que no sepamos en esto de la pérdida de peso?

Pues aquí van una serie de razones, algunas de ellas son fácilmente modificables:

  • En primer lugar, nunca debemos “ponernos a dieta”…eso supone que estaremos unas semanas o, con suerte, unos meses comiendo bien/mejor/menos/poco, para después volver a lo de antes…primer error, hay que cambiar de hábitos para siempre, no sólo hasta el verano.
  • En muchas ocasiones, realizamos la dieta de tal o cual doctor, la que leemos en una revista, la que está de moda, la que le funcionó a la vecina…hay que tener en cuenta que los milagros no existen, los cambios deben ser progresivos, igual que los resultados (no es sano perder mucho peso en poco tiempo), pero sobre todo, hay que ponerse en manos de expertos y tener en cuenta que lo que es bueno para mí, puede que no lo sea para los demás, el cambio de hábitos debe ser personalizado, individualizado y adaptado a nuestras circunstancias…de todo ello hablo aquí.
  • Tendemos a hacer dietas demasiado estrictas o restrictivas…de forma que el organismo se pone en “modo ahorro”, y como no sabe cuándo va a volver a comer, gasta poca energía, y lo poco que come, lo ahorra en forma de grasa. Es otro error común, no hay que comer poco, hay que comer bien.

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Fuente: alimentatubienestar.es

  • A la desesperada, nos saltamos comidas pensando que así adelgazaremos más rápido…pero no, cuando llevamos muchas horas en ayunas, la siguiente ingesta la devoramos, comemos más rápido y en más cantidad, además de lo dicho en el punto anterior: lo ahorramos en forma de grasa.
  • Restringimos tanto durante la semana, que el fin de semana nos “relajamos” y concedemos caprichos…vuelvo al punto uno, NO hay que hacer una dieta, hay que cambiar de hábitos, de lunes a domingo, los 365 días…si aprendes a comer, evitarás vaivenes, bajadas de azúcar que hagan que mueras por el dulce y tengas ansiedad por la comida el fin de semana, porque ese capricho del sábado, después de toda la semana prácticamente sin comer, lo ahorrarás en forma de grasa.
  • Igual o peor es lo que nos pasa después de todo el día comiendo poco…llega la noche y no te puedes controlar, arrasas la nevera…y te vas a la cama sin quemar lo que has comido. Si la ingesta durante el día es variada y suficiente, no deberías tener ansiedad nocturna, las represiones nunca fueron buenas, y en el tema de la comida tampoco.
  • Pensamos que los alimentos desnatados no engordan y son más saludables…error, varios estudios publicados en los últimos años (por ejemplo este) , concluyen que el consumo de lácteos ricos en grasa se correlaciona con un menor riesgo de desarrollar obesidad central, diabetes y síndrome metabólico, ya que los productos ricos en ciertas grasas (no estoy hablando de bollos, sino de grasas saludables), son más saciantes, y los ácidos grasos que contienen tienen efectos beneficiosos sobre el control de peso. Eso si, las grasas deben ser “de calidad”, no es lo mismo un vaca criada en libertad y pastando al aire libre, que una alimentada a base de piensos y que vive hacinada en una granja.
  • Algo parecido pasa con los productos light, que son aquellos que tienen hasta un 30 % menos de calorías que el original, lo que no significa que no engorden, sino que engordan menos (un poquito menos); sin embargo, a veces los consumimos como si adelgazaran, comemos más cantidad de ellos que del alimento no light…y acabamos consumiendo más cantidad de calorías. Por otro lado, la mayoría de alimentos light están llenos de aditivos, edulcorantes y conservantes, además de que muchos de ellos contienen menos grasa, pero, a cambio, más hidratos de carbono, que también engordan, y mucho…en resumen, son poco o nada saludables.
  • Por no hablar de los refrescos light o cero…cuando los consumimos, como su sabor es dulce, el organismo interpreta que está ingiriendo azúcar, y en respuesta a ello, segrega insulina, así que lo poco o mucho que comamos acompañando al refresco, lo ahorramos en forma de grasa. Además, al segregar insulina, nos bajará el azúcar en sangre rápidamente, de modo que, en unos pocos minutos tendremos más hambre, e incluso hay estudios que relacionan el consumo de estas bebidas con un riesgo aumentado de diabetes, como  este… sigo insistiendo, el único líquido que necesitamos es el agua.
  • Y los zumos…que gran parte de la población sigue considerando que son muy saludables…pensad cuántas naranjas exprimís para hacer un zumo, ¿2? ¿3?, además ese zumo no lleva fibra (efecto saciante), de forma que al tomar el inocente zumo, estamos ingiriendo el azúcar de 2 ó 3 naranjas, y sin su fibra, con lo que al ratito tenemos hambre…la fruta entera, por favor.
  • Los conceptos erróneos…”la grasa es mala”, “los hidratos integrales son sanos”…pues depende, ni los buenos son tan buenos, ni los malos tan malos, aquí hablo de ello.

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  • La monotonía…si siempre comes pescado, agua y ensalada, cocinas al vapor o a la plancha, no sales de casa por si acaso pecas…lo lógico y normal es que acabes dejando la dieta en unos pocos días (si eres un valiente, en semanas). No lo olvides, cambia de hábitos, no hagas dieta.
  • Nuestra microbiota influye en multitud de enfermedades, y también en nuestra tendencia a ganar peso. Así, si en vuestro intestino habita un buen número de bacterias de la familia Christensenellaceae, dad gracias a vuestras madres (las heredáis de ellas), ya que estáis más a salvo del sobrepeso…ya sabes,  cuida tus bacterias, ya hablé de ellas aquí.
  • Algunos disruptores endocrinos pueden acumularse en nuestro tejido graso, alterando su respuesta hormonal y favoreciendo la obesidad y la hipercolesterolemia, entre otras muchas enfermedades. ¿Y cómo llegan a nosotros? a través de la alimentación, así que no sólo es importante la cantidad de lo ingerido, sino la calidad. Para saber más acerca de los disruptores endocrinos y sus efectos sobre nuestra salud, podéis leer aquíaquí y aquí.

 

MÁSCARA

  • La cantidad y calidad del sueño. Dormir poco engorda, el sueño tiene un papel relevante en el metabolismo energético, y al dormir menos horas, debemos adaptarnos a esta circunstancia, y la forma de mantenernos despiertos es… comiendo. Además, recientemente se ha demostrado que los que duermen más horas, se alimentan mejor y están más delgados.
  • Trabajar de noche o a turnos. Somos animales diurnos…el vivir de noche altera nuestros ritmos circadianos, haciendo que disminuya nuestro gasto energético basal, que consumamos menos energía por el día, de forma que, si trabajamos de noche, tendremos que comer menos (no están las cosas como para elegir trabajo)
  • Nuestras compañías. Parece ser que comer en familia y tener familiares y amigos delgados, y con buenos hábitos alimentarios, nos protege de la obesidad. Durante las comidas familiares se establecen relaciones emocionales, suelen comerse alimentos más saludables…además de que los buenos hábitos se aprenden, así que acostumbrarse a comer en familia, al menos en alguna de las comidas, y fomentando las buenas costumbres, ayudará a prevenir la obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes.

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Una familia (F. Botero)…cuidado con los hábitos que inculcamos, lo del perro no es por genética.

  • El pasar muchas horas delante de la televisión, así como dormirse con ella puesta, también ha sido relacionado con un aumento en el riesgo de obesidad: en el primer caso por el sedentarismo y por la tendencia a comer cuando estamos ensimismados viendo un programa que nos gusta, y en el segundo, porque la exposición a la luz artificial durante la noche mientras dormimos -como la que emiten la televisión, el ordenador o una lámpara encendida- reduce los niveles endógenos de melatonina, una hormona que se libera durante la noche para regular los ritmos circadianos y que posee un potente efecto antioxidante y antiinflamatorio y “protector” de obesidad y diabetes.
  • Incluso la música que escuchamos. Aunque parezca increíble, escuchar música clásica de fondo puede animarnos a comer más
  • El estrés post traumático, la depresión y la ansiedad, pueden favorecen en algunas personas la obesidad y el sobrepeso.
  • Nuestro año de nacimiento: según un reciente estudio los nacidos antes de 1942 estarían protegidos contra la obesidad, ya que, a pesar de ser portadores de genes que favorecen el aumento de peso, los hábitos dietéticos, el ejercicio, la vida fuera de las ciudades…es decir, el ambiente en el que vivían…les protegía del aumento de grasa corporal. A partir de ese año, comenzamos a “sufrir” lentamente la abundancia de alimentos, la aparición de los precocinados, los refrescos, el exceso de sal y azúcar, el abandono de la lactancia materna porque la artificial era “más cómoda y moderna”….todos estos factores ambientales afectaron a la expresión de nuestros genes, algunos de ellos directamente relacionados con la obesidad…y poco a poco la epidemia se fue instalando. La vida entonces era dura para la mayoría, no digo que cualquier tiempo pasado fue mejor (¿o sí?)…pero yo me pregunto…las comodidades de ahora, ¿de verdad nos han traído la felicidad? Mi respuesta es NO, lo que nos han traído es obesidad, sedentarismo, alergias, intolerancias y un sinfín de problemas relacionados con ellos.

Así que ya sabéis, el año de nacimiento no podemos modificarlo, si trabajamos a turnos, es difícil cambiar la situación…pero hay muchas otras circunstancias o costumbres que nos impiden mantener unos estilos de vida saludables y perder peso, y  está en nuestra mano cambiarlas…año nuevo, ¡vida nueva!